心脏肿瘤60例临床分析

　　作者：李俊1,白雷2,方刚2　　作者单位：1. 宁夏医科大学;2.宁夏医科大学总医院心脏中心外科

　　【摘要】 目的　 总结60例心脏肿瘤的临床特征和外科治疗经验。方法　回顾性分析我院2003年3月至2011年1月间经超声心动确诊的60例心脏肿瘤患者的临床资料，着重分析肿瘤的性质、年龄性别的分布、生长部位和治疗。结果 本组在良性肿瘤与恶性肿瘤(93.3% vs 6.7%)、良性黏液瘤与其他良性瘤(97.8% vs 2.2%)、男性与女性(36.7% vs 63.3%)、肿瘤位于左心房与其它心腔(76.7% vs 23.3%)间分布差异有统计学意义。手术治疗50例，正中开胸切除48例，电视胸腔镜下切除2例;术后死亡1例，手术成功率98%。结论　心脏肿瘤中多是良性黏液瘤，女性多见，多位于左心房;发生在心室系统的肿瘤恶性程度大，危险性高;手术是治疗心脏肿瘤的主要手段。

　　【关键词】 心脏肿瘤;外科手术;电视胸腔镜

　　心脏肿瘤不多见，尸检报道仅为0. 05% ～0. 3%[1]，但由于长于心脏，即使良性也可对患者造成严重影响，导致严重并发症，甚至危及生命，而且心脏肿瘤临床表现复杂多样，无特殊的典型症状，缺乏特异性，易与其它心脏病混淆，早期诊断比较困难，误诊率较高，常在体检或因其它疾病常规影像检查时意外发现心脏肿块而诊断[2]。因此，回顾性分析本组60例心脏肿瘤患者，了解心脏肿瘤的临床特点及治疗经验，为心脏肿瘤的诊治提供参考。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　2003年3月-2011年1月我院共收治心脏肿瘤60例(男22例，女38例)，年龄2～71岁，平均45.02岁，病程4d～6年。所有患者均经超声心动确诊，50例行手术治疗，其中2例在电视胸腔镜下行黏液瘤摘除术;8例诊断明确后因病情危重自动出院，2例在入院数小时后死亡。

　　1.2　方法

　　计数资料采用百分数表示，行χ2检验。所有数据应用SPSS 11.5统计软件进行处理与分析。

　　2　 结果

　　2.1　临床表现

　　本组中以胸闷、气促、心悸表现为主者41例，晕厥2例，关节疼痛1例、肢体栓塞、发热和浮肿各4例，脑梗死9例，无任何症状4例，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音18例，收缩期杂音5例，双期杂音10例。杂音随体位变化者4例，而典型的肿瘤扑落音仅有1例，未闻及杂音12例，胸部X线片3例双肺瘀血。心电图不正常者7例，主要表现为心房早搏、心房纤颤、束支传导阻滞等。超声心动检查均显示心腔内有肿块，并随心动周期而活动，影响瓣膜关闭，最大者96mm×45mm×42mm，最小18mm×12mm×15mm。

　　2.2　 心脏肿瘤的性质及生长部位

　　本组中经过病理检查明确良性肿瘤46例(左房黏液瘤38例，右房黏液瘤7例，右房无结构坏死物1例)，恶性肿瘤4例(左房心脏转移癌1例，右房恶性黏液瘤1例，左室心脏小细胞癌1例，右室间叶源恶性肉瘤1例)，良恶性之间(76.7% vs 6.7%)，良性黏液瘤与其它良性心脏肿瘤之间(97.8% vs 2.2%)差异有统计数意义。肿瘤位于左心房46例，位于其他心腔共14例(右心房9例，左心室2例，右心室3例)。

　　2.3　 心脏肿瘤与患病年龄的关系

　　各年龄心脏肿瘤均可患病，其中30～70岁这一年龄段患病人数最多，共48例(占80%)，而<30岁和>70岁的患病较少，12例(占20%)，见表1。

　　2.4　心脏肿瘤与性别的关系

　　本组中男22例(占36.7%)，女38例(占63.3%)，男∶女比为1∶1.7。而在良性黏液瘤患者中，男∶女为1∶2.5(男13例，女32例)，不同性别肿瘤构成差异有统计学意义，P=0.01，见表2。表1　心脏肿瘤年龄构成比表2　心脏肿瘤性别构成

　　2.5　手术治疗情况

　　本组有50例在全麻低温体外循环下行心内直视手术。48例行胸骨正中切口入胸，其中39例为经右房行上下腔静脉及主动脉插管。9例右房肿瘤采取解剖上下腔静脉后直接插管。2例是在电视胸腔镜下行左心房黏液瘤切除术。术中均完整切除瘤体及瘤蒂附着处周围的0.5～1cm的心脏组织，切除后直接缝合48例，心包补片修补房间隔切口2例。1 例同期行二尖瓣成形术，2例行三尖瓣成形术(DeVega 法)。1例术后3h死于肺栓塞;2例行二次开胸止血术，这3例是2003～2004年间早期开展的病例。本组患者无瓣膜及心脏传导束损伤。

　　3　讨论

　　3.1　心脏肿瘤的构成

　　本调查结果可见，心脏肿瘤中良性居多，其中良性黏液瘤首位占75%，与文献报道相似[3]。4例恶性肿瘤中只有1例是心脏转移肉瘤，其它为原发性心脏恶性肿瘤，而文献报道心脏恶性肿瘤中继发与原发之比可达20～40∶1[4]，本研究与文献报道差异较大，其原因可能是文献报道的资料为尸检资料，而任何部位的恶性肿瘤都可转移至心脏和心包，尸检相对检出率高。此外本组病例数较少，可能也是原因之一。

　　3.2　心脏肿瘤患者的年龄、性别特点

　　本研究显示各年龄段均有发病，以30岁以上的成年人为心脏肿瘤高发年龄，其患病构成比占80%，与报道相似[3]。成年女性中，最多见良性黏液瘤，不同性别之间差异有统计学意义，基本与报道相同[4]。本组发现4例恶性肿瘤中有2例就在50岁～组，说明在50岁以上者患有心脏恶性肿瘤可能性增加。

　　3.3　心脏肿瘤的生长特点

　　本组心脏肿瘤80%起源于卵圆窝处。良性肿瘤，特别是黏液瘤以左心房最为好发，其次为右房，而心室未见，这可能与房间隔卵圆窝周围常有胚胎发育期心内膜下黏液组织和多能间充质的心肌前体细胞的残留有关[5-7]。恶性心脏肿瘤有2例发生在心室，未定性肿瘤中有3例发生在心室，这3例均发生严重的全身多发梗塞，有1例在入院后数小时死亡，说明发生在心室系统的肿瘤恶性程度大，危险性高。研究报道恶性肿瘤好发于右心系统，多发生于右房，多发并可向其它部位转移[8]，本组未见多发者，与文献所述不符，可能是文献报道的资料为尸检资料，另本组中有未经病理确诊也可能是原因之一。

　　3.4　心脏肿瘤的临床表现

　　心脏肿瘤的症状及体征取决于瘤体的位置、大小、生长速度、瘤蒂长短及有无脱落、出血、坏死等。瘤体较小时无症状，肿瘤长大后影响血流出现心悸、气促、胸闷等症状，心尖区可有舒张期或收缩期杂音，杂音响度及性质可随体位改变等体征。如果黏液瘤突然阻塞房室瓣瓣口时，可发生昏厥、抽搐，甚至猝死[9]。本组中有2/3患者以胸闷、气促、心悸表现为主，与报道相似。肿瘤脱落后可致周围动脉栓塞，有时可为最早的临床症状。约30%～40%的黏液瘤患者可能会发生栓塞，栓塞的部位与瘤体的生长位置有关以脑动脉栓死最为多见[10]。本组有1/5的始发症状为脑梗死及下肢动脉栓塞，而心脏自身症状不明显，还可有反复发热、食欲不振、体重减轻、关节痛、贫血、等全身症状。

　　3.5　心脏肿瘤的治疗

　　心脏肿瘤可随时出现瘤体脱落导致组织循环栓塞和晕厥、猝死的危险，所以一旦确诊，应尽早手术。术前给予强心利尿等对症处理，嘱咐尽量减少活动，卧床休息，避免肿瘤脱落。术中应注意：①不做没必要的心外及心内探查，尽可能少搬动心脏，不能捏心脏，不钳夹瘤体，应时刻警惕瘤体碎片脱落而形成瘤栓。插管前要有心理准备，动作尽量轻柔，左心房引流管可在阻断循环，或者在右上肺静脉附近左房壁直接切一小口引出左房血，或肿瘤摘除后放置。右房黏液瘤手术关键是静脉插管的放置，解剖上下腔静脉，直接插管，防止瘤组织脱落造成肺栓塞或堵塞静脉插管致体外循环障碍 [11-12]。②肿瘤切除要彻底、完整，至少应将距瘤蒂周围 0.5 cm 以上的健康组织一并切除，以防局部复发。瘤体争取一次完整取出，用吸引器吸住瘤体，汤勺托住后协助取出。