脑卒中患者并发肺部感染原因分析与护理对策

脑卒中患者由于病情重、意识障碍、神经系统功能障碍、住院时间长等原因，肺部感染发生率高[1]。我们对2009年5月~2011年10月收治的脑卒中患者并发肺部感染情况进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2009年5月~2011年10月期间在我科住院的265例脑卒中并发肺部感染的患者，其中高血压脑出血87例，蛛网膜下腔出血22例，脑梗死146例;男168例，女97例，年龄16~82岁，平均62岁。住院天数2~72 d，平均22.5 d。

1.2临床表现：本组病例肺部感染均发生在入院后1 d~2个月，所有病例均排除发病前肺部感染者。主要临床表现为入院后出现发热、咳嗽、咯痰，体温38~40℃，呼吸急促，黄色黏稠脓性痰;外周血白细胞计数增高;双肺听诊可闻及大量干湿性啰音;X线胸片可见点、片状阴影;痰培养致病菌阳性。

1.3方法：本组病例在发生肺部感染后，根据药敏试验及时给予敏感抗生素。加强翻身、拍背，采取有效吸痰、肺部理疗等措施。

1.4结果：症状、体征消失，外周血白细胞计数正常，X线胸片炎性反应消散，肺部感染恢复良好共210例，自动出院8例，死亡38例，死亡率19.38%。

2原因分析

2.1排痰不畅与误吸：脑卒中患者由于意识障碍、偏瘫，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，早期常出现呕吐物误吸;脑卒中患者卧床时间长，肺活量减少，肺底部肺泡膨胀不全，分泌物不易排出，易致坠积性肺炎;意识障碍越重，排痰能力越差，肺部感染越严重。

2.2气道因素：本组病例行气管切开术78例。气管切开后，气管直接与外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过滤作用，致病菌可随着呼吸及吸痰操作侵入肺部导致肺部感染。

2.3操作因素：各种侵入操作增加了损伤和感染的机会，如吸痰、气管插管等，容易损伤呼吸道黏膜，导致呼吸道的屏障能力下降，增加了细菌定植和感染的机会。不规范的操作会使感染和损伤的风险增大，如吸痰时吸痰管带负压进入气道，每次吸痰时间过长超过15s，吸痰时负压过大，动作粗暴，上下提插等。

2.4营养因素：脑卒中患者老年者居多，基础疾病如糖尿病、慢性支气管炎等，加之急性发病机体消耗过多，进食少，机体抵抗力下降，容易引起感染。

2.5药物因素：抗生素的联合长期应用，特别是广谱抗生素的应用，容易引起二重性真菌感染。本组有17例患者因卧床时间长，发热、咯嗽、咯痰等症状反复出现，频繁更换抗生素，且使用时间过长，有7例出现了真菌感染，3例因肺部严重真菌感染无法控制死亡。

3护理对策

3.1密切观察病情变化：观察病情变化，特别是体温的变化，观察咳嗽、咯痰、血氧饱和度的变化，高热会加重患者的缺氧症状并加剧脑水肿[2]。应及时给予降温处理，及早做痰培养，根据药敏试验选用敏感抗生素，进行抗感染治疗。

3.2加强呼吸道管理，避免误吸

3.2.1尽早插胃管鼻饲：昏迷或吞咽障碍的患者，应尽早插胃管鼻饲，禁止从口进食，避免误吸发生;每次鼻饲前抬高床头15~30℃，同时做好操作前的评估，先翻身、拍背、吸痰、证实胃管在胃内，有无胃潴留，再进行鼻饲。注意喂食速度要慢，每次量不超过200 ml，间隔时间不少于2 h，避免喂食过快、过饱引起呕吐致误吸。

3.2.2加强翻身、扣背：每2 h翻身扣背1次，通过叩击振动患者背部，使附着在肺泡周围及支气管的痰液松动，促进痰液排出。扣背时手呈背隆掌空状，从肺底部向气管方向逐渐扣，自下而上，从外向内，拍打患者的背部。神志清醒时，应鼓励患者咳嗽。在病情许可情况下，鼓励尽早下床活动，预防坠积性肺炎的发生。

3.2.3及时建立人工气道，保持气道温化：患者如意识障碍严重，痰黏稠难以吸出、血氧饱和度低等，应尽早行气管切开术。人工气道建立后，要给予充分的气道湿化，可采用持续湿化法或定期套管口滴药法，湿化液为生理盐水﹢糜蛋白酶﹢沐舒坦，200~250 ml/d。避免气道干燥，痰痂形成，排痰不畅而导致肺不张、肺部感染发生;吸痰操作要规范，严格执行无菌操作。机械通气时间≥3 d是肺部感染发生的独立危险因素，早脱机、早拔管可减少肺部感染的发生[3]。尽量避免医源性因素诱发或加重肺部感染。

3护理对策

3.1密切观察病情变化：观察病情变化，特别是体温的变化，观察咳嗽、咯痰、血氧饱和度的变化，高热会加重患者的缺氧症状并加剧脑水肿[2]。应及时给予降温处理，及早做痰培养，根据药敏试验选用敏感抗生素，进行抗感染治疗。

3.2加强呼吸道管理，避免误吸

3.2.1尽早插胃管鼻饲：昏迷或吞咽障碍的患者，应尽早插胃管鼻饲，禁止从口进食，避免误吸发生;每次鼻饲前抬高床头15~30℃，同时做好操作前的评估，先翻身、拍背、吸痰、证实胃管在胃内，有无胃潴留，再进行鼻饲。注意喂食速度要慢，每次量不超过200 ml，间隔时间不少于2 h，避免喂食过快、过饱引起呕吐致误吸。

3.2.2加强翻身、扣背：每2 h翻身扣背1次，通过叩击振动患者背部，使附着在肺泡周围及支气管的痰液松动，促进痰液排出。扣背时手呈背隆掌空状，从肺底部向气管方向逐渐扣，自下而上，从外向内，拍打患者的背部。神志清醒时，应鼓励患者咳嗽。在病情许可情况下，鼓励尽早下床活动，预防坠积性肺炎的发生。

3.2.3及时建立人工气道，保持气道温化：患者如意识障碍严重，痰黏稠难以吸出、血氧饱和度低等，应尽早行气管切开术。人工气道建立后，要给予充分的气道湿化，可采用持续湿化法或定期套管口滴药法，湿化液为生理盐水﹢糜蛋白酶﹢沐舒坦，200~250 ml/d。避免气道干燥，痰痂形成，排痰不畅而导致肺不张、肺部感染发生;吸痰操作要规范，严格执行无菌操作。机械通气时间≥3 d是肺部感染发生的独立危险因素，早脱机、早拔管可减少肺部感染的发生[3]。尽量避免医源性因素诱发或加重肺部感染。