69起护理不良事件的原因分析与对策

为确保患者安全［1］，消除护理不良事件的发生，对我院上报的69起不良事件的发生主要原因进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2009年1月~2012年9月我院护理人员呈报的护理不良事件69起，涉及的69名护理人员包括护士82名，涉及护士数37名；护师20名；主管护师12名。

1.2研究方法：采用回顾性研究的方法，对我院2009年1月~2012年9月护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。

1.3统计学分析：采用频数、百分比（%）等方法描述不良事件的原因、分类以及涉及护士情况。

2 结果

2.1护理不良事件的原因：见表1。

2.2不良事件分类：见表2。

2.3护理不良事件涉及护士情况：我院临床一线护士共391名，涉及的护士69名，护士职称所占比例最高（54%）。见表3。

3 讨论

3.1护理不良事件报告情况［2-3］：①呈报依据 1982年卫生部发布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定，对于医疗（护理）事故的报告以我国2002年9月颁布的《医疗事故的处理条例》第13、14条关于医疗事故报告制度的规定为主［4］；②上报形式以科室为单位，电话、书面报告；③上报时限：24 h内报告；④发生不良事件后，当事人填写《护理不良事件报告表》，记录事件的具体时间、地点、过程，采取的措施、可能发生的并发症等内容，护士长立即调查，分析原因并制定改进措施，一式三份，签名后一份提交大科，一份提交护理部。大科、护理部针对科室报告的不良事件进行原因分析、讨论。在每月护士长例会上，报告事件经过、原因、改进措施、跟踪处理等情况。护士长提供分享患者安全信息的机会，尤其是对可预防的不良事件进行分析，从而最大限度地避免类似事情的发生，达到提高护理质量的目的。

本结果显示，发生前5起不良事件的原因分别是药物管理和使用、沟通不良、违规操作、资料和培训、管理不当。

3.2原因分析与对策：本研究结果提示，我院不良事件的主要原因药物管理和使用，沟通不良，患者评估。不良事件涉及资历比较低的护士。在药物管理和使用中发生的不良事件主要是配液时查对不严，加错药或配错液体，没有严格执行床边核对制度出现液体输错患者。派发口服药时在发药过程中没有严格执行查对制，造成药物发错。药物剂量不同，药房发错，没有查对出来，发给患者药物剂量或大或小。医院有制度确保配药、发药的正确流程，加强学习培训，严格执行给药制度和操作流程，加强责任心，对同一药名，不同剂量的药物做好说明和标志。在临床工作中，护士操作存在违规现象，特别是低年资护士基础知识、专业知识不牢固，临床经验不足。因此，重视继续教育，护理管理者加强对护理人员，特别是低年资护士进行评估的培训，根据护士的具体情况，分一级、二级、三级，分层培训基础知识和专科知识，特别是用药知识培训，并在日常护理工作中现场指导，加强督查与引导，通过采取一系列措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对正确给药、良好沟通、按规操作重要性的认识，从而减少因给药错误、沟通不良或违规操作而引起的不良事件的发生。

4 小结

不良事件的防范是医院护理管理的重要内容，控制或减少不良事件的发生也是体现管理水平和护理质量的标志之一。护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要因素。因此，培养护理人员，使其具有强烈的责任心，同时进行相关的知识培训，提高护士整体的风险意识和综合素质，从而更好地降低不良事件的发生。

5 参考文献

［1］刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和出来［J］.南方护理学报，2003,4   （10）：94.

［2］李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理，2007,7（11）： 54.

［3］kohn LT，Donaldson MS，Covrigan JM.孰能无错-创建更加安全的医疗卫生保健系统［M］.北京：中国医药科技出版社，2005:1.

［4］陈林，祝志梅，王瑞云.影响护理不良事件上报因素的调查与对策［J］.解放军护理杂志，2010,27（4B）：628.