老年人颅内动脉瘤破裂的早期显微外科手术治疗后护理体会

颅内动脉瘤是老年患者常见的脑血管病之一，据报道动脉瘤性蛛网膜下腔出血的年出血率为十万分之十五[1]。由于老年患者多合并慢性疾病，自身生理机能下降，增加了手术治疗的难度及术后预后的不确定性。因此针对老年人的护理尤为重要。2010年 1月～2013年1月经开颅夹闭手术治疗42例老年动脉瘤患者，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：42例患者来自于2010年1月～2013年1月贵州省人民医院神经外科收治的60岁以上颅内动脉瘤破裂患者。男 18例，女24例，年龄60～78岁，平均65.8岁。均以蛛网膜下腔出血(SAH)起病，并通过头颅CT证实。所有患者均经CTA或(和)DSA检查明确颅内动脉瘤诊断。

1.2 手术方法：42例患者在综合患者术前状态、动脉瘤大小、及患者和家属的意愿的情况下，急诊72 h内进行显微外科手术治疗。在手术显微镜直视下充分显露。其中前循环动脉瘤采取翼点开颅手术，若患者伴有颅内血肿，则行扩大翼点手术入路，2例小脑后下动脉瘤采取远外侧入路开颅手术。常规开颅，剪开硬脑膜，在显微镜下小心分离打开蛛网膜池。若脑组织肿胀难以打开脑池，可行脑室穿刺术释放脑脊液。术中首先将载瘤动脉的近端暴露，预留临时阻断部位，必要时可行临时阻断，暴露清楚瘤颈后选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，术中夹闭前后使用吲哚菁绿(ICG)行荧光造影，实时在显微镜下了解动脉瘤夹闭情况和载瘤动脉的通畅性，及时调整动脉瘤夹。确定夹闭完全后，予尼莫地平术野冲洗，查无出血关颅。本组全部患者术前术后均予尼莫地平防治脑血管痉挛。

2 结果

开颅手术组(18例)，术后迟发性有症状性血管痉挛8例;术后脑积水行脑室腹腔分流术1例，死亡患者2例，其中1例因脑血管痉挛，1例因肺部感染;出院时GOS评分恢复良好12例，较差6例，死亡2例。血管内栓塞组(24例)，迟发性有症状性血管痉挛和脑梗死6例;脑积水行脑室腹腔分流术2例，死亡患者2 例，其中1例为脑梗死、脑水肿，另1例为肺部感染、多器官功能衰竭。出院时GOS评分恢复良好19例，较差3例，死亡2例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 患者的准备：随着年龄的增长，老年人的心理会发生很大的变化，心理承受能力会出现很大程度的降低，遇到困难或挫折时，情绪反应更为激烈，对身心健康的影响也更为明显。因此护士在进行护理操作要患者配合时要放慢速度并给于安慰、鼓励。术前更要耐心的对手术相关知识进行宣教，介绍成功的病例为老年人树立战胜疾病的信心，让其更好的配合治疗和护理。

3.1.2 术前一般处置：术前有高血压病史的患者，同时口服和静脉输注降血压药控制血压;合并糖尿病的患者还根据三餐前的指尖血糖检测值皮下注射相应剂量的胰岛素;合并慢性阻塞性肺部疾病患者，昏迷的肥胖患者，监测患者血气分析，肺部体征，必要时行气管切开。出血量多者行腰大池置管外引流术，引流血性脑脊液。

3.2 术后护理：①体位麻醉未清醒，给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，以免发生误吸。②术后常规护理遵医嘱监测生命体征及吸氧，保持呼吸道通畅。术后第1天患者清醒可进流质，以利于伤口恢复。防止再破裂发生。

3.3 术后并发症的护理：①颅内出血患者活动，高血压，情绪波动，癫痫发作等因素都可诱发颅内出血。护士应告知患者绝对卧床休息;密切观察癫痫发作情况，及时采取措施控制并预防癫痫发作;血压升高时，应遵医嘱于降压药。鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便;预防上呼吸道感染咳嗽，严重时可遵医嘱给予止咳药。严密观察病情变化，及时发现出血体征，积极配合医生抢救。②有感染的危险由于长期卧床，痰多黏稠，咳嗽反射减弱易发生肺部感染。护士应定时给予患者翻身和叩背，指导患者有效咳嗽和深呼吸;监测体温变化，及时清除呼吸道分泌物，对患者进行保护性隔离;病室给予合适的温、湿度，每天定时通风;指导患者合理膳食，增加机体抵抗力。③有皮肤受损的危险，老年人活动能力差，皮肤弹性差。护士应经常巡视病房，关心老年患者的需求;外出做检查时应有专人陪伴，防止摔伤;在发热时使用冰敷降温或使用热水袋取暖时应注意温度，防止皮肤的烫伤或冻伤。卧床患者加强皮肤护理，按时翻身，睡气垫床，使用减压贴等防止压疮发生。

4 护理体会

我国正慢慢进入老龄化社会，老年人口逐渐增加。研究表明随着年龄增长，动脉瘤的发生率呈明显上升趋势，且动脉瘤破裂率也显著增加[2]。老年人群动脉瘤治疗方式不同于普通人群，已有大量报道证实，动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后24 h 内，初次出血后2周内再出血发生率累计达20%，尤其是老年患者的破裂动脉瘤更容易发生再出血，而动脉瘤再出血的死亡率高达75%[3]。对于老年患者而言，较长时间的卧床，更容易引起肺部感染、排尿困难、便秘等，而这些可能诱发动脉瘤再破裂。所以做好围手术期护理是保证手术顺利进行，提高疗效，促进老年患者早日康复的关键因素。全面细致的护理对老年颅内动脉瘤患者术后并发症的防治，术后康复及后续治疗具有重要意义。

5 参考文献

[1] 王芙昱,许百男,余新光,等.老年人颅内动脉瘤外科治疗的临床研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(6):250.

[2] 王志锁,于金录,徐 宁,等.老年破裂颅内动脉瘤的外科夹闭治疗 [J].中国老年学杂志,2013,33(7):1685.

[3] 黄生炫,熊云彪,尹 浩,等.荧光血管造影在颅内肿瘤手术中应用的初步报告[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):186.

[收稿日期：2013-11-15 编校：朱林]