膝关节镜下前交叉韧带重建术的手术护理配合体会

膝关节是下肢的主要关节，其结构和功能都是人体关节中最复杂的，主要由股骨髁、胫骨平台、髌骨及周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织构成。 特别是膝关节囊周围的韧带具有加强关节稳定的作用。而前交叉韧带(ACL)是维持膝关节稳定性的重要结构，随着外界致伤因素的增加，交叉韧带损伤的发生率也有逐渐增高的趋势，据统计有70%的ACL损伤与运动有关(如篮球、足球、滑冰、滑雪 等)，膝关节前交叉韧带损伤是最常见而严重的运动创伤之一，前交叉韧带撕裂引起膝关节不稳，治疗不当将引起膝关节功能严重障碍[1]。

1 临床资料

我院2012年1月～2012年12月共开展30例膝关节镜下前交叉韧带重建术，男20例，女10例，平均年龄35岁，所有手术患者均采用自体韧带移植，从而大大减少了疾病传播的风险性，同时还能降低潜在的免疫排斥反应以及手术费用等问题。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者的准备：手术前1天由当台手术的巡回护士到病房进行术前访视，交待术前的注意事项，告知禁食、禁饮的时间，了解患者的一般情况，查阅患者病历，向患者及家属讲解麻醉的方法、手术的目的及方法，消除患者紧张、不安、恐惧的心理状态，使患者能以良好的心理状态接受手术。

2.1.2 物品准备：关节镜手术台下配套设备，包括摄像头、冷光源、电动刨削系统、图像处理系统、关节镜电刀、低温等离子系统。一次性用物包括11号刀片、吸引管3根、3 000 ml 0.9%NaCl 溶液3～4袋，盐酸肾上腺素3～4支、脑外薄膜1张、手术薄膜2 张、普通绷带2个、弹力绷带2个、棉垫6张、爱惜邦缝线2包、 2/0抗菌薇乔2个、电刀头1个、负压引流瓶、负压引流管、“Y” 形冲洗管、一次性敷料包、一次性手术衣、阑尾40件、直角长针持、钢尺、20 ml空针、X线机保护套、亚甲蓝、1号、4号、7号真丝线、小骨刀骨锤。

2.1.3 环境准备：首选百级层流手术间进行手术，术日晨提前30 min开启层流空调，调节室温20～25℃，湿度50%～60%。

2.2 术中配合：①关节手术属于一类手术，所以术中应严格执行无菌技术，特别是关节镜下行ACL重建术的无菌要求更是非常严格，术前手术器械的灭菌要彻底，术中应严格做好预防感染的措施，医护人员要严格执行无菌操作原则，控制手术间人员流动，降低感染率。②巡回护士在患者健侧上肢建立好静脉通道，协助麻醉医生进行麻醉，待患者麻醉好以后，上止血带，用棉垫3～4张包裹于患者大腿上1/3处，使其宽度略宽于袖带，再将袖带缠于棉垫上，缠绕松紧以一指为宜，调节好止血带的压力，下肢收缩压通常为110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，准确记录上止血带的时间[2]。 ③准备灌洗液：先用1支盐酸肾上腺素加入3 000 ml的生理氯化钠溶液中，将其挂于液面距手术部位约1 m左右的位置，需要保持适宜的压力，并及时更换灌空的冲洗液。④手术开始前器械护士应提前 20分钟洗手，整理手术器械，检查各器械的性能，协助术者消毒铺巾，整理好台上的各种管道和线路;从膝关节前外侧入路切开皮肤 1～2 cm，尖头戳卡—圆头戳卡—用套管带圆头戳卡穿刺进入关节腔。然后从前内入口，递尖刀—尖头戳卡—圆头戳卡—探钩，测试前交叉韧带张力，发现损伤的位置，同时检查是否有半月板或侧副韧带的损伤，递各式刨削器将半月板修整;在小腿上端前内侧“鹅足”腱的止点处行3～5 cm纵行切口，注意保护“隐神经”髌下支，以免术后皮肤麻木，切开鹅足腱最表层的缝匠肌腱，即可暴露深层的股薄肌腱和半腱肌腱(股薄肌腱在半腱肌腱的上方，且较细);在股薄肌和半腱肌的止点处分离出肌腱后，以取腱器向肌腹处推进，并切取整个肌腱，将切取的两个肌腱放在工作台上，去除肌腱上附着的肌纤维，并修剪光整。最后将两个肌腱折叠缝合成四股，制成移植物;使用胫骨瞄准器，以前交叉韧带的残端作为参照点，用2.4 mm导针直接打入孔，选用保准空心钻孔，空心钻的直径由选取的移植物的直径决定，选取合适偏移尺寸的股骨用瞄准器按图所示的过顶位放置，用27 mm的导针直插穿入打孔，然后选用和标准空心钻直径一直的股骨空心钻钻孔，用探深尺测量整个股骨隧道的长度，假定骨隧道长为60 mm，那么半腱肌和股薄肌插入深度为 30 mm;将植入物导线穿入带尾孔导针，递拔钉器将导针拔出并带出导线使之植入物进入隧道当中;沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺丝钉，至平骨隧道关节内口平面，再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。关节镜下检查关节腔，冲洗关节腔，缝合取腱处与切口，根据需要放置引流;切口缝合好后用厚棉垫围患膝，弹力绷带加压包扎，必要时放置负压引流，完毕后松止血带，安全护送患者至病区。

3 讨论

正确使用电动止血仪，术前检查止血带是否完整，有无漏气，包止血带前先垫棉垫，包扎应平整，防止皮肤被压伤，调节好止血带的压力，记录开始时间，使用时应注意提醒手术医生，放止血带时要缓慢，分2次排气，并注意观察患者的血压变化。整个手术过程中，应严格执行无菌操作原则，避免一切感染机会，膝关节感染会严重影响关节功能，从而导致手术失败，故术中的用物处理必须规范，金属器械需要行高压蒸汽灭菌，如用2%碱性戊二醛浸泡，时间必须达10 h以上。术前使用抗生素应在开始麻醉时输注，术中应关闭好手术间的门，严格控制参观人员的数量。台上取下的肌腱后应及时用湿盐水纱布覆盖，尽量少暴露在空气中。器械护士要熟悉手术步骤，传递器械要做到稳、准、快，尽量缩短手术时间，减少术后感染的发生，并熟练掌握各器械的名称和性能，确保运行良好，以保证手术顺利进行。巡回护士应掌握各种设备仪器的性能、使用步骤、连接方法、注意事项，同时还应掌握术中各种简单故障排除方法，注意观察患者的生命体征，并做好记录。

4 参考文献

[1] 陈伟群,陈育航,钟晓红.膝关节镜手术的护理配合[J].中华现代护理学杂志,2010,23(1):7.

[2] 杨旭耀,刘占芬,白 洁.膝关节镜的手术配合[J].中国局部手术学杂志,2002,11(4):396.

[收稿日期：2013-12-13 编校：潘宏竹]