支撑喉镜显微镜下二氧化碳激光手术术中护理配合

随着微创医学的发展,显微外科手术治疗喉部病变越来越多。其手术方式包括传统的冷器械手术和近代的热器械——CO2激光。CO2激光手术具有创伤小、出血少、喉功能保全好、无需气管切开等优点。主要手术适应证是声带良性增生性病变(声带息肉、声带任克水肿)、喉部良性肿瘤(乳头状瘤、血管瘤、纤维瘤)、喉淀粉样变性、癌前病变(喉角化症)及早期声门癌、喉狭窄、双侧声带麻痹等[1]。喉C02激光手术中医护人员如配合得当,不仅可以大大缩短手术时间,还可减少手术并发症的发生。2012年1月至2012年5月,我科对%例喉部疾病患者行支撑喉镜显微镜下CO2激光手术,均顺利完成。本文将术中护理配合之经验和体会`总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者%例,男性SO例,女性14例,年龄岁,平均犯岁;声带息肉20例,声带任克水肿6例,会厌囊肿7例,舌根血管瘤2例,声带肉芽肿I例,喉乳头状瘤5例,喉角化症5例,声门型喉癌15例,下咽癌(TI)2例,喉狭窄5例。

1.2手术护理配合

1.2.1全面评估术前全面了解患者血压、凝血功能、心肺功能检查有无异常情况,尤其注意有无假牙、门牙松动等,对于肥胖、小颌畸形、颈部短粗的患者,考虑到喉腔暴露有一定难度,应予特别关注.精神过度紧张者,麻醉前应给予心理安慰。

1.2.2术前准备①手术器械备置:支撑喉镜光源、夏普兰们C型CO2激光机、配套的落地Zciss显微镜、监视器、田ORZ系列支撑喉镜和喉显微外科手术器械,电凝止血设备及吸引器。对于喉狭窄患者术中同期行喉模置入,还需准各50px×2 cm的薄硅胶膜一片、12号注射针头、10号缝线、碘仿纱条。②手术显微镜的调节:术前根据术者坐高调整好手术床和手术椅的高度;将显微镜主体置于术者左边距手术床头大约750px的距离;根据术者瞳距大致调整好显微镜目镜瞳距;与显微镜相连的显示系统置于术者右后方,手术护士斜对面处。③CO2激光机的调节:C02激光机置于术者左侧手术显微镜旁,以不妨碍术者操作为准,将激光机与显微镜通过耦合装置连接好。

1.2.3患者体位调整建立静脉通路后嘱患者取平卧位,麻醉平稳后头颈后仰,保持口、咽、喉基本于一水平线上,颈椎病和老年患者应慎重,头颈不可强行后仰,以免造成颈椎骨折,导致高位截瘫。用贴膜覆盖患者眼部,以减少激光对角膜或视网膜的损伤。

1.2.4术中护理配合①固定支撑喉镜时的刺激可导致患者血流动力学的波动,因此手术护士应密切观察患者心率,一旦心率明显下降甚至下降到ω犯/nlln以下,应立即告知术者旋松并放低支撑杆,以减轻对喉部刺激,待麻醉师调整好患者心率后方可再次协助医师安装支撑架和喉镜。②声门暴露不理想时,将会直接影响手术,故术中常需协助术者按压喉部以使术区充分暴露。具体方法为:当支撑喉镜不能完全暴露声门时,手术护士可将拇指、食指和中指分别置于喉结处甲状软骨板两侧并同时向下按压,以更好地暴露声门前部及前联合;当需充分暴露左侧或右侧声带病变时,可用两指或三指于患侧甲状软骨板处向健侧按压。③各湿盐水棉片数条,一条放在声门下麻醉导管的气囊上方覆盖住声门下黏膜及麻醉导管的气囊,用以保护麻醉导管、气囊及气管黏膜组织,避免被激光击穿导致爆炸和气管内燃烧,其余棉片各用止血。④根据病变的类型和范围不同,帮助术者选择合适的CO2激光功率和模式。喉良性肿瘤使用C02激光时,激光功率控制在1~3W,以减少对周围组织的热损伤。我们体会是声带息肉、声带小结、任克水肿一般选用激光功率为I~3W,脉冲模式;喉乳头状瘤为1~2 W,脉冲或连续模式;喉角化症为2~5W,连续模式;喉癌为5~10W,连续模式。⑤喉模置人手术的配合:将10号缝线一端放置于12号注射针头尖端,针头尾部接吸引管,利用负压吸引将缝线从针头中穿出,穿好2根线各用。用2%碘伏消毒颈前皮肤;将带缝线的针头分别自颈部外甲状软骨板上、下缘正中水平穿刺人喉腔声带前端,协助固定好针头及缝线,待术者将缝线一端自喉腔内牵出后,再协助将针头缓缓退出喉体外,缝线另=端仍留在颈外以各打结固定用;二根缝线在喉腔内穿过喉膜打结固定后,协助术者将留在颈外的缝线向外牵拉,待喉模放人声带前端适当的位置后,在颈部放置1条75px长的碘仿纱条,并将缝线打结固定在碘仿纱条上。

1.2.5术后处理术者取出气管内的盐水棉片,清点数日。保存好标本,按病变部位进行分类标记送检。整理用物,将激光仪、显微镜、监视器及冷光源依次关闭并放回原处。

2结果

例患者均在显微镜下行喉显微外科手术,手术时间4,平均20min。舛例患者均顺利完成了手术,其中,4例患者于手术结束拔管前发现腭咽黏膜撕裂出血,及时给予双极电凝止血,后安全拔管。

3讨论

20世纪20年代CO2激光被应用于医学领域。近10余年CO2激光嗓音显微外科手术已广泛开展,使得喉科手术的精度和广度不断提高。喉CO2激光手术是利用Co2激光束经光学传输系统聚焦,产生高能量密度,在双目手术显微镜监控下,实施显微手术。Co2激光可根据病变的大小选择适当功率,既可准确掌握切割深度,又能保护好固有层,避免术后瘢痕[3]。尽管支撑喉镜下喉C02激光手术疗效满意、创伤小、恢复快,但该手术仍有一些风险和并发症。通过对我科QZI例喉部疾病患者行支撑喉镜显微镜下C02激光手术,积累了一些经验和体会。患者术前常有顾虑和紧张,担心手术的安伞性并对手术疗效期望较大,因此,消除患者紧张、疑虑心理是手术护理的重要环节之一[4]。要耐心讲解手术的可行性、必要性。消除患者的心理负担,使其产生信任感,增强患者战胜疾病的信心,积极配合手术治疗。术中常见有门齿脱落、腭咽黏膜挫裂伤等并发症[5]。术前评估检查如发现患者有活动的假牙需取下,如有门牙松动者术前应告知患者及家属术中可能发生门齿脱落情况;在麻醉插管及插人支撑喉镜时要尽量避开门牙或使用牙齿保护垫。对于小颌畸形和颈部短粗患者,因术中声门暴露比较困难,易出现腭咽侧壁黏膜撕裂,导致出血,故术前必须各置双极电凝器,做好电凝止血准备。在支撑喉镜操作过程中,即使在全麻状态下患者所受刺激也较大,短时间内血压和心率会有较大的波动[6]。术前对于精神过度紧张患者可通过聊天、触摸等方式使之放松。术中密切观察患者心率、血氧饱和度等情况,如有异常及时告知术者和麻醉师紧急处理。激光可误伤裸露的角膜,遇易燃气体易爆炸[7J,激光汽化组织时产生大量有害烟雾,术中激光所产生的热能可损伤周围正常组织等,故术前用贴膜覆盖患者眼部,以减少激光对角膜或视网膜的损伤;各置湿盐水棉片,让术者放在声门下麻醉导管的气囊上方及声门下气管内,以防激光击穿麻醉导管导致气管内燃烧及气管黏膜的激光热损伤。完善的安仝管理和术前准各、严密的防护措施、熟练的手术配合是显微支撑喉镜下CO2激光手术顺利进行的重要保证。因此,术前认真评估患者,物品准各齐全,术中护理配合得当可有效缩短手术时间,减少并发症的发生,是保证手术质量的重要环节.

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