急诊科实施急性ST段抬高心肌梗死临床路径

　　急性心肌梗死是急诊内科的急危重症，近年数据显示，其发病率不断增高，发病年龄也有年轻化的趋势。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性心肌梗死的首选方法，该治疗方法可以早期实施对心肌的再灌注，对于挽救心肌和降低病死率至关重要[1]。急性心肌梗死诊断和治疗指南建议就诊至球囊扩张时间(Doortoballoon，D2B)应控制在90min之内[2]。我院在2012年开始实施单病种临床路径管理，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　诊断标准：①持续剧烈胸痛>30min，含服硝酸甘油不缓解;②相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mV; ③心肌损伤标记物：急诊可行CNT快速测试、肌红蛋白快速检测，急查肌酸激酶CK、CK-MB异常升高(注：符合前两项条件时，可先按STEMI处理，避免因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。1.2　一般资料：选择2011年1月～2012年12月由急诊接诊ST段抬高的心肌梗死患者转送入我院心血管内科，选入病例共112例，实施临床路径前的病例57例，为对照组;实施临床路径后的病例55例，为观察组。

1.3　基本特征：两组患者男性84例(75%)，女性28例(25%)，平均年龄(60±15)岁，>65岁者占40.2%。69.6%有嗜烟史，30.4%有冠心病史，75%有高血压病史，25%有糖尿病史，10.7%有卒中病史，5.3%有心肌梗死病史。观察组与对照组对比，接诊时心功能Killip>Ⅱ级，收缩压<90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)的比例无统计学意义，两组患者年龄、性别、既往病史及到院时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4　切实执行临床路径：严格按急性ST段抬高心肌梗死临床路径执行，记录接诊时血流动力学参数(心率、血压和Killi分级);时间流程：发病时间、到达医院时间;患者出院后统计入院到施行PCI时间、首次球囊扩张时间、住院时间及出院时血流动力学参数。

1.5　统计学方法：数据统计分析采用SPSS13.0统计分析软件包，技术资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组急性STEMI患者的D2B时间显著短于对照组;对照组接诊后90min内完成球囊扩张的比例显著高于对照组，详见表1，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后90minST段回落的比例高于对照组;观察组CK-MB峰值时间较对照组明显提前;观察组患者住院时间缩短，两组比较有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

3　讨论

对STEMI患者在急诊接诊之初就实施急性ST段抬高心肌梗死临床路径，可以明显缩短D2B时间，提高90min内首次球囊扩张及ST段回落>50%的比例，也使CK-MB酶峰值时间显著提前，观察组的治疗效果优于对照组。直接PCI延迟每增加30min，病死率增加7.5%[3]。根据心肌缺血损伤坏死的病理特点，缺血6h区域的心肌20% ～80%发生坏死，尽早、尽快、充分开通梗死相关动脉可挽救更多的存活心肌，最大限度地缩小梗死面积，改善心功能，因此时间就是生命[4]。早期实施PCI，有效实现冠状动脉再灌注，更好地改善梗死区域心肌的微循环，使濒死心肌尽可能在早期挽救，可有效降低后期心血管不良事件的发生率，降低致残率，提高STEMI患者生存质量;大大降低STEMI患者住院病死率。由此可见，STEMI患者发病后接受PCI治疗的时间间隔越短，生存获益也越大。运用临床指南是保证医疗质量和保障医疗安全的重要方法，但接诊时该按照什么流程对患者进行处理，指南并无清晰指引，不同的医生对STEMI指南有着不同的理解，因此，处理的流程也因人而异，造成医护间协调性不足，致使患者停留急诊科的时间延长，影响患者的治疗效果。临床路径作为一种临床管理工具，国内外的研究表明可减少医疗费用，缩短住院时间，提高临床疗效[5]。STEMI急诊PCI临床路径是在临床指南基础上，针对急诊科及STEMI患者的特点，在标准时间内采取规范的急救措施，其目的是提高医护救治的效率，缩短患者停留急诊室的时间[6]。在确诊后，不同的医疗小组均可以严格按照临床路径来实施抢救，医生救治与护士护理同步进行，有效实施多方面救护，从而使救治过程实现最优化。实施临床路径有效提高医护之间的协作能力，避免护士机械等待医嘱后才能开展救治工作，使临床急救工作从传统的被动型转变成主动型，急诊科在疾病早期启动临床路径进行救治工作，使急诊科的工作更具计划性及科学性。急诊科启动急性ST段抬高心肌梗死临床路径虽然可以有效缩短患者急诊科停留的时间，但不能因为过分强调时间性而忽略了鉴别诊断的重要性。快速CNT检测、心电图检查有助于心肌梗死的诊断，但不能忽略患者胸痛的病史、伴随性状，对一些胸痛症状或病史较特殊的病例，急诊科短时间内难以明确诊断，可以急查血管彩超或胸部CT，并请相关科室会诊，协助排除主动脉夹层、肺栓塞等疾病，明确诊断。急诊科早期启动急性心肌梗死临床路径，快速启动绿色通道，优化抢救过程，避免患者在检查、处理、转运各阶段浪费时间，使心肌梗死急救流程一气呵成，实现“无缝”救治。急性ST段抬高型心肌梗死临床路径在急诊科早期启动，有利于STEMI患者的救治。

4　参考文献

[1]　中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑部.经皮冠状动脉介人治疗指南[J].中华心血管病杂志，2002，30(12)：707.

[2]　中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑部.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12)：710.

[3]　赵晓静，李贵华，李瑞杰，任文林.急性心肌梗死院前延迟的研究进展[J].心血管病学进展，2010，31(2)：251.

[4]　刘卫其，张励庭，黄　炫，等.急性ST段抬高型心肌梗死的急诊介入治疗与择期介入治疗预后对比[J].中国动脉硬化杂志，2011，19(9)：781.

[5]　葛智馨，陈英耀.重新审视临床路径及其评估：临床路径的文献研究[J].中国卫生质量管理，2009，16(4)：107.

[6]　曹建文，陈　沽，应向华，等.临床路径在医院管理中的应用[J].中国医院，2009，13(6)：7.

[收稿日期：2013-10-22　编校：郑英善]