背系列筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损

　　作者：陈超,邵新中,于亚东,王立,刘德群　　作者单位：063000 河北省唐山市第二医院手外科(陈超、刘德群);河北医科大学第三医院手外科(邵新中、于亚东、王立)

　　【摘要】 目的 观察指背筋膜岛状皮瓣和以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣Ⅰ期修复手指皮肤及软组织缺损的临床效果。方法 选取临床5种指背侧筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损163例185指。皮瓣类型：带指固有神经背侧支的顺行筋膜岛状皮瓣22例22指，带指背神经的顺行筋膜岛状皮瓣31例31指，带指固有神经背侧支的逆行筋膜岛状皮瓣34例40指，带指背神经的逆行筋膜岛状皮瓣25例31指，以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣51例61指。均进行皮瓣修复皮肤缺损并进行随访观察疗效。结果 除7例皮瓣远端部分坏死外，余均成活。经3个月到3年随访，平均5个月，皮瓣外观、质地良好，手指功能恢复满意。结论 本皮瓣具有操作简单，成功率高，与受区皮肤质地、色泽接近等优点，是修复手指皮肤缺损较理想的选择。

　　【关键词】 皮瓣;移植;修复

　　外伤性手指皮肤缺损临床常见，此类损伤常伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，须皮瓣移位或移植才能完成创面的覆盖。1997年7月至2007年5月我们应用指背筋膜岛状皮瓣和以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣修复手指皮肤缺损163例185指，取得满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共163例(185指)，其中男132例，女31例;年龄15～61岁，平均年龄31岁。伤情：拇指皮肤缺损14例，食指64例，中指43例，环指38例，小指26例。手指皮肤缺损伴肌腱、骨外露159例。应用带指背神经或指固有神经背侧支筋膜蒂顺行岛状皮瓣修复邻指近、中节掌、背侧皮肤缺损分别为31例(31指)和22例(22指)，应用带指背神经或指固有神经背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复同指中、末节掌、背侧及指端缺损分别为25例(31指)和34例(40指)。应用以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣修复手指皮肤缺损51例(61指)。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 皮瓣设计：①带指背神经或指固有神经背侧支筋膜蒂顺行岛状皮瓣：根据皮肤缺损情况选择适合的邻指作为皮瓣供区。带指背神经筋膜蒂顺行岛状皮瓣以邻近伤指侧的指背中外1/2交界处为筋膜蒂的轴线。带指固有神经背侧支筋膜蒂顺行岛状皮瓣以指固有神经背侧支在手指的体表投影为筋膜蒂的轴线，两者均以掌背动脉的远端穿支为旋转点，距指蹼缘以近约1.0 cm处，皮瓣可切取至轴心线两侧1.0～1.5 cm，不应超过侧正中线。②带指背神经或指固有神经背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣：首先确定皮瓣的蒂部，远侧指间关节以近背侧均可为皮瓣的蒂部，带指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣以指背中外1/2交界处为筋膜蒂的轴线。带指固有神经背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣以指固有神经背侧支在手指的体表投影为筋膜蒂的轴线。③以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣：确定所要利用的指固有动脉背侧支和筋膜蒂的长度。一般皮瓣所携带的指固有动脉背侧支应距离皮肤缺损最近。以指固有动脉背侧支的发出点为旋转点，轴线为以旋转点为原点向远或近端引出与侧正中线成30°～90°角的射线。本皮瓣是以指固有动脉在不同节段发出的背侧支为蒂的岛状皮瓣，根据需要，皮瓣的蒂部可定位于三个节段，即远侧指间关节水平，中节指骨中点和近侧指间横纹以远6 mm之间以及近节指骨中点和近侧指间横纹以近5 mm之间[1-3]。

　　1.2.2 皮瓣的切取：于筋膜蒂部皮肤“S”形切开，在真皮下向两侧分离，以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣蒂宽0.5 cm，指背筋膜岛状皮瓣蒂宽0.8～1.0 cm。切开皮瓣远端至腱膜浅面并分离皮瓣和筋膜蒂，皮瓣切取完成后，顺行筋膜岛状皮瓣经皮下隧道转移至邻指皮肤缺损处。其他筋膜岛状皮瓣均要将蒂部向供区近端切开转移至受区，供区创面移植全厚皮片。对于感觉要求较高的部位，将皮瓣携带的指背神经或指神经背侧支与创面指神经断端吻合。

　　2 结果

　　随访3个月到3年，平均5个月。皮瓣质地柔软，外观满意，皮肤弹性好，伤指无疼痛，指背顺行岛状皮瓣和吻合指背神经或指固有神经背侧支的岛状皮瓣，两点辨别觉达6～8 mm，平均6.3 mm，未吻合神经的皮瓣为8～10 mm，平均8.5 mm。手功能按ATM法评定，优134指，良44指，可7指，优良率达95%。本组有15例皮瓣术后出现水泡，9例皮瓣淤血。除7例皮瓣远端部分坏死外，余全部成活。

　　3 讨论

　　3.1 皮瓣的选择 指背顺行筋膜岛状皮瓣和以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣只适用于2～5指，不适于拇指，而指背逆行筋膜岛状皮瓣适用于1～5指。应根据皮肤缺损的部位、形状及大小选择适合的皮瓣。带指固有动脉背侧支的筋膜岛状皮瓣可以修复手指近、中、末节任何部位的皮肤缺损;指背顺行筋膜岛状皮瓣因其远端切取范围可达远侧指间关节，故可以覆盖邻指相同水平以近的掌，背侧皮肤缺损;指背逆行岛状皮瓣可用于修复同指中、末节的皮肤缺损;而对于指腹、指端及食指末节桡侧等对感觉要求较高的部位，皮瓣应携带指背神经或指固有神经背侧支并与受区神经断端吻合以重建感觉。

　　3.2 术式优点 手指皮肤缺损临床上很常见，一般采用胸部、腹部或邻指等带蒂皮瓣进行修复，但术后需特殊强迫体位固定，且需二次手术断蒂，患者多不愿意接受[4]。指动脉顺行或逆行岛状皮瓣以及改良式指动脉岛状皮瓣移位可能损伤一侧固有神经血管束或一侧指固有动脉，影响手指供侧感觉，同时供指瘢痕在不同程度上影响外形与功能，而且游离皮瓣对显微外科技术要求较高，风险也大，故临床应用受到了限制[5，6]。

　　本文所述的5种指背侧筋膜岛状皮瓣具有不牺牲指固有神经和动脉、创伤小[7]的优点，同时皮瓣质地及外观与受区接近，外形美观[8]。解剖研究证明指动脉背侧支在指背的发出位置恒定，变异少[2]，故皮瓣血供可靠。带指背神经或指固有神经背侧支的筋膜岛状皮瓣对供指掌侧的感觉无影响，但能通过吻合神经很好地重建受区感觉。以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣的轴线为斜形，一方面符合指动脉背侧支的走行，同时增加了筋膜蒂的长度，另一方面避免了指背静脉正常回流对皮瓣静脉回流的负荷，防止皮瓣出现静脉危象。

　　3.3 手术的操作要点 (1)在切取指背顺行筋膜岛状皮瓣时，其远端应高于邻指皮肤缺损0.5 cm左右，以抵消皮下隧道对筋膜蒂的影响。(2)由于食、中、环指的桡侧指固有神经背侧支直径明显大于尺侧[9]，利用指固有神经背侧支重建供区感觉时，切取皮瓣应以桡背侧为主。(3)逆行筋膜岛状皮瓣术后导致皮瓣坏死的主要原因为静脉回流障碍[10]。在切取指背逆行筋膜岛状皮瓣时，应结扎筋膜蒂内的静脉以防止回流障碍，最好在显微镜下用显微缝合线缝扎。(4)由于指动脉背侧支自发出点至伸腱侧缘节段走形位置较深，故剥离带指固有动脉背侧支的筋膜岛状皮瓣的蒂部时要紧贴骨膜。指动脉背侧支在指背的发出位置恒定，根据皮肤缺损位置，皮瓣的蒂部可有选择的定位于三个背侧支发出的水平，术中不必进行蒂部的血管解剖剥离以免影响血供。

　　【参考文献】

　　1 Jayme Augusto Bertelli, Antonio Pagliei. Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps. J Hand Surg,1994,19:671680.

　　2 Kwang SK,Sung IY. Fingertip reconstruction using a volar flap based on the transverse palmar branch of the digital artery.Ann Plast Surg,2001,47:263268.

　　3 BragaSilva J, Kuyven CR,Fallopa F,et al.An anatomical study of the doasal cutaneous branches of the digital arteries. J Hand Surg, 2002,27:577579.

　　4 陈超,邵新中,刘德群.指背筋膜岛状皮瓣的临床应用. 中华显微外科杂志,2007,30:215216.

　　5 谭旭昌,刘景臣.指固有动脉岛状皮瓣逆行修复指末节软组织缺损.中华显微外科杂志,2004,27:298299.

　　6 崔树森,李岩峰,尹维田,等.重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣. 中华显微外科杂志,2005,28:35.

　　7 陈超, 邵新中,刘月波,等.带指背神经筋膜蒂顺行岛状皮瓣的临床应用. 中华手外科杂志,2007,23:219220.

　　8 王华柱,赵建勇,田文,等.逆行岛状皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损.中华显微外科杂志,2007,30:179181.

　　9 邢丹谋,周必光,彭正人,等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究.中华手外科杂志,2001,17:5254.

　　10 张志新,刘志刚,路来金,等.带蒂皮瓣移位术及游离皮瓣移植术失败原因分析.中华显微外科杂志,2003,26:272.