复合组织移行瓣在眼睑缺损整复中的应用

复合组织移行瓣在眼睑缺损整复中的应用作者：陆炯，邢茜，陶建军，黄丽霞，孟逸芳    作者单位：常熟市第二人民医院 眼科，江苏 常熟 215500    【摘要】  目的 采用复合组织移行瓣做上、下睑再造手术，对上、下眼睑缺损进行修复，评价其在功能修复与外观美容等方面的作用。方法 对10例眼睑缺损患者行复合组织移行瓣再造手术，在距上睑或下睑缘3～4 mm处平行于睑缘全层切开，分离形成一皮瓣，分别上移行或下移行修复缺损处，如皮肤缺损较大，可再加游离植皮进行修复。术后随访时间为3~38个月，观察其修复形态和闭启程度。结果 10例患者术后眼睑缺损部位均得到满意修复，皮瓣及皮片成活，色泽良好，活动自如。结论 该手术可有效满足上或下睑部分全层缺损的修复，做到一期手术，一期愈合，达到功能与外观的完满结合。    【关键词】  眼睑缺损；眼睑复合组织；眼睑再造    近年来，眼睑肿瘤的发病率随着人口老龄化的增加而增长，同时，随着生活水平的提高及对美的追求，人们对眼睑缺损的手术整复要求越来越高。由于眼睑缺损的位置、范围、深度不同，修复的方法各有不同[1]。笔者自2004年起对10例上或下眼睑因肿瘤、外伤等原因导致的眼睑缺损患者采用复合组织移行(含睑皮肤、睑板、睑结膜)瓣上睑或下睑再造成形术[2]，取得了良好的效果，现总结报告如下。1  资料与方法    1.1  一般资料  2004年9月~2008年4月，对10例眼睑缺损患者行复合组织移行再造手术。其中，男性4例，女性6例，年龄最大者88岁，最小者59岁；手术时间：肿瘤发生1~4年，外伤所致缺损半年以上者，均在就诊后1周内行手术；性质：眼睑肿瘤手术所致缺损6例，外伤所致缺损4例；部位：上睑缺损5例，下睑缺损5例。    1.2  手术方法    1.2.1  复合组织下睑再造法（方法1）  ①修整缺损处为矩形，切开下睑缺损缘，将下睑劈为前后两层。②保留上睑缘在上睑缘上3～4 mm处切开上睑全层，达上窟窿部，并把上睑劈为前后两层，前层包括皮肤或眼轮匝肌，后层包括睑板与睑结膜。③将上、下眼睑的后层游离缘做间断或连续缝合，两侧与上、下睑残留的睑板缝合，此时部分上睑睑板组织修补了下睑缺损。④于下睑前层缺损的两侧，各做垂直于睑缘的皮肤切口，切口可向面颊部伸延，分离其皮下组织，使之充分松动，切口长度以松动了的移行皮瓣足够覆盖下睑前后缺损创面为原则，将移行皮瓣上缘与上睑缘间断缝合，移行皮瓣两侧垂直创缘远端各向外侧切除一块三角形皮肤，使皮瓣推进时不致局部皱起，间断缝合两侧皮肤创缘，压迫包扎。⑤如眼睑前壁缺损过大，也可用游离中厚皮片移植修补。    1.2.2  复合组织上睑再造法（方法2）  ①修整缺损区，使之呈矩形，将上睑残余部分劈为前后两层。②保留下睑缘于下睑缘下3~4 mm处平行睑缘全层切断下眼睑，其长度和宽度与上睑缺损相对应，切口两端各做一与下睑缘垂直的全层眼睑切口，达下窟窿底部，此时下睑缘呈一与两端眦部相连的桥状组织，下睑呈全层的移行皮瓣。③于下睑移行皮瓣的皮肤与眼轮肌间和眼轮匝肌与睑板间做充分分离，将下睑全层移行皮瓣通过下睑缘后面，向上睑缺损处推移，结膜囊内放弥补物。④下睑移行皮瓣的睑板睑结膜与上睑缺损处的睑板和结膜用8-0可吸收线缝合，皮肤创缘对合后用3-0丝线间断缝合。⑤下睑桥形组织的下缘创面，皮肤与结膜间做间断缝合，桥形组织与下睑皮肤间垫油纱布，轻加压包扎。    1.3  术后处理及随访  两种方法均于术后第2天换药，观察皮瓣血运情况，以及睑缘有无坏死，术后1周折除皮肤缝线，术后第3个月参照原上或下睑缘位置切开皮肤全层组织，形成新的睑缘。术后随访3~38个月，观察其修复形态和闭启程度。2  结果    10例手术患者，全部Ⅰ期成活，色泽红润，外形满意。在第3个月时切断桥状瓣后，睑缘弧度自然，活动度好，皮肤无色差，成活率达100%，其中2例睑缘睫毛脱失较多，1例上睑皮瓣接合处欠平整，予修复后恢复光滑。2例术后早期睑缘青紫瘀血明显，经对症处理后好转。3  讨论    眼睑有着保护眼球和维持外貌的重要功能。眼睑缺损的修复是眼部成形手术中的重要组成部分，其手术方法繁杂并各有特点。因此，在实际应用中，术者必须在熟悉局部解剖的基础上，依据整形手术的基本原则[3]，根据患者的不同缺损形态，并结合个人的实践经验，灵活掌握，确定最终治疗方案。    为探讨两种方法在上、下睑缺损整形中的应用价值，本研究病例分别选择上、下睑缺损者，并在手术中统一修整缺损处成矩形，便于复合组织瓣上、下移行。结果表明，两种方法成活率高，一次成形，基本上能满足上、下睑缺损的修复，外观上较满意，活动度良好，但两种方法各有其相应的针对性。    3.1  复合组织下睑再造法  该法主要适用于下睑缺损的再造，可满足绝大部分下睑缺损的修复。该法可视缺损大小变异为两种方法，一种是上睑缘唇间切开法，另一种是保留睑缘的皮瓣下移法。我们的体会是：保留睑缘的手术方法，不破坏睫毛根部，术后外观更自然、美观，患者也较易接受。10例患者中早期2例是采用睑缘唇间切开法，术后显示，经复合皮瓣进入缘间不易，且术后睫毛缺失较多，故后期未再采用此法。    3.2  复合组织上睑再造法  该法主要用于上睑缺损的再造。我们认为在术中应注意：①因下睑伸展活动度不如上睑，故设计时应保留足够的长度便于向上移行。②宽度上注意保护下泪小管不受损伤。③如上睑缺损较大，下睑不能完全满足填充缺损区，可做外眦切开，松解牵引，以满足上睑修复要求。④注意皮瓣的宽度与厚度，尽量控制在1：2，以保证充足的血供，利于皮瓣成活。    3.3  两种手术方法优点和缺点    3.3.1  优点  两种方法共同的优点：①成活率高，其原因在于皮瓣自身有良好的血供，能满足缺损处转移皮瓣生长所必须的良好充足的血流供应。②两种方法因分别带有睑皮肤睑板及睑结膜，比颧颌皮瓣及易位皮瓣有更接近解剖生理的优点。③术后外观相当自然，无色泽差异，无臃肿现象，更受患者欢迎。两种方法能满足大部分上、下睑缺损的修复。④手术简便易行，眼科医师稍加培训即可掌握。    3.3.2  缺点  因用上、下睑互补缺损区，在同侧上、下眼睑上可留下疤痕，同时，对于超大范围的眼睑缺损，该两种方法受供应眼睑材料长、宽的限制，不能完整修复。皮肤缺损过多者，仍需游离移植中厚皮瓣，增加了手术的复杂性。但我们体会到，只要设计合理，取材得当，同时，术中注意仔细地切开与缝合，本研究所述的两种方法是可以满足上、下睑各类缺损的修复的。    3.4  并发症的原因  睫毛脱失主要发生在2例睑缘层间切开者，移行皮瓣进入后损伤了毛囊。2例睑缘瘀血明显者，据分析原因为切口距睑缘太近，致使保留的睑缘较窄，影响了血供，同时睑缘太窄，也较易损伤睫毛根部，经改进后未再发生。    3.5  术后远期疗效  两种方法远期疗效好于近期效果，所有病例近3个月内均有不同程度的水肿，皮肤潮红，3个月后，皮肤无色差，活动度与正常眼睑无差异。【参考文献】  [1] 赵光喜. 眼部成形学[M]. 北京：人民卫生出版社，1995：193-207.  [2] 林茂昌. 现代眼部整形美容学[M]. 西安：世界图书出版公司，1997：359-369.  [3] 汪良能，高学书. 整形外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1990：138.  [4] 陆炯，陶建军，缪建良，等. 旋转易位皮瓣及颧颌皮瓣在下睑缺损整复中的应用研究[J]. 眼科，2004，13（1）：38-40.