眼底门诊中非弱视儿童低常视力的病因分析
发表时间：2010-03-02 浏览次数：732次
作者：周容 作者单位：温州医学院附属眼视光学院，浙江 温州 【摘要】 目的 通过眼底检查和视觉电生理检查，研究眼底内科门诊中学龄儿童非弱视性视力低于正常的病因。方法 对2006年7月～2006年10月期间，单眼或双眼矫正视力低于4.9，排除弱视的86例（156眼）儿童病例进行前瞻性病因分析，其中男55例，女31例，平均年龄（11±3.1）岁。全部病例均接受了眼前节和眼底检查，48 例行视网膜电图（ERG）检查，30 例行视觉诱发电位（VEP）检查。结果 86例中，视力异常病因按解剖部位分类依次为：视网膜脉络膜疾病40例（46.51%），视神经病变23例（26.74%），青光眼5例（5.81％），原因不明的低常视力有18例（20.93%）。以上病例通过眼底检查确诊26 例（30.23%），结合眼底检查和电生理检查确诊29 例（33.72%）。本组病例中有16 例(18.60％)曾被诊断为弱视。结论 非弱视性儿童矫正视力低于正常的病例中，以脉络膜视网膜疾病和视神经疾病为主，原因不明的低常视力仍有一定比例，常规眼底检查必要时需结合视觉电生理检查对于正确的诊断非常重要。
【关键词】 脉络膜视网膜疾病 视神经病变 视觉电生理 低常视力 眼底检查
学龄儿童视力异常率较高，国内外报道在12.8%~18%[1－3]。流行病学调查及临床病例总结均显示主要原因为屈光不正、斜视、弱视，视网膜病变和视神经病变也有一定比例。多国家、地区学龄儿童视力与屈光不正流行病学调查显示，裸眼视力低于 0.5 的儿童中，视网膜病变占 0.2%~5.07%[1-5]。眼底病门诊矫正视力低于正常的儿童中，眼后段疾病所占比例可能更大，但至今尚少见相关的数据和资料。
本研究通过对眼底内科门诊中的86例非弱视性矫正视力低于正常，拟诊为眼后段疾病的儿童进行详细的眼科检查，明确诊断，了解病因构成，以期为儿童眼病的正确诊断和治疗提供更多的临床资料。
1 对象和方法
1.1 研究对象 对2006年7月～2006年10月因矫正视力低于正常而转诊或首诊于我院眼底病门诊的连续性儿童病例进行前瞻性病因调查。录入标准：年龄≤14岁，单眼或双眼矫正视力≤4.9；排除标准：根据中华眼科学会全国儿童弱视防治学组的弱视定义排除确诊由斜视、高度屈光不正、屈光参差及形觉剥夺等原因导致的功能性弱视为主要诊断的儿童[6]。符合上述标准的患者共计86例，156眼。男55例102眼，女31例54眼，年龄6～14岁，平均年龄（11±3.1）岁。屈光等效球镜度：正视（-0.25～+0.50 D） 37眼,近视（-0.50~-27.00 D） 95眼，远视（+0.62~ +10.50 D） 24眼，散光超过2.00 D的有19眼，平均球镜度为（-2.32±4.87）D。
1.2 研究方法 全部病例按常规进行详细病史采集和记录，标准对数视力表测量远矫正视力，检影验光、主觉验光，10岁以下儿童予1％阿托品眼膏睫状肌麻痹后验光，并通过屈光矫正以获得最佳矫正视力。眼位检查：采用角膜映光法、遮盖试验。裂隙灯检查眼前节包括结膜、角膜、瞳孔、虹膜、晶状体、前部玻璃体。散瞳后90 D前置镜检查眼底，观察视盘形态、黄斑区色泽、反光及血管走行，并拍摄眼底彩照记录。对疑诊遗传性视网膜疾病或视神经疾病病例进行电生理检查。对常规检查尚不能确立诊断的部分病例进行视野、光学相干断层扫描技术、B超、眼底荧光血管造影等其中一项或几项辅助检查。
应用德国罗兰公司(ROLAND CONSULT)的RETI-ScanK gamma型视觉电生理测试系统。闪光视网膜电图(flash-electroretinography,FERG)包括标准五项反应。视觉诱发电位(visually evoked potential record，VEP)包括闪光视诱发电位和图形翻转视诱发电位，设置参数和标准按照国际视觉电生理学会要求进行。
2 结果
2.1 视力分布 本组所有儿童156眼矫正视力≤4.9，其中55例(82眼)矫正视力≤4.7，占总眼数52.56%；20例(23眼)矫正视力≤4.0，占总眼数14.74%。86例中，70例双眼视力均≤4.9，占总例数81.40%；22例双眼视力均≤4.7, 占总例数25.58%；3例双眼视力均≤4.0,占总例数3.49%。
2.2 病因分类及确诊方法 本组患儿视力异常原因按解剖部位分类：?譹?訛脉络膜视网膜疾病40例（46.51%），其中原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP）11例（12.79%），先天性静止性夜盲（congenital stationary night blindness，CSNB）8例（9.30%），视网膜劈裂症6例（6.98%）。?譺?訛视神经疾病23例(26.74%)，其中先天性视神经发育不全6例（6.98%），遗传性视神经病变（Leber’s hereditary optic neuropthy，Leber’s disease）6例（6.98%），原因不明的视神经萎缩6例（6.98%）。?譻?訛青光眼5例（5.81%）。?譼?訛原因不明的低常视力有18例（20.93%）。主要诊断分类详见表1。
本组86例患儿经散瞳眼底检查，59例（68.60％）眼底异常，其中26例（30.23％）根据眼底表现可直接确诊，20例（23.26％）进一步行视觉电生理检查才明确诊断，其余13例（15.12％）除眼底改变外，尚需其他辅助检查如视野等支持诊断。27例（31.40％）患儿眼底表现基本正常，其中有9例（10.47％）经电生理检查建立了诊断，另外的18例（20.93％）经病史、屈光矫正、眼肌检查、眼底检查、电生理检查都不能解释其病因。
3 讨论
本研究结果显示，在矫正视力低于4.9的儿童患者中，脉络膜视网膜疾病和视神经疾病占主要部分。考虑原因为：?譹?訛研究对象为首诊或拟诊眼后段疾病转诊于眼底内科门诊的病例。?譺?訛对全部病例常规、全面的眼底检查，以及对怀疑为遗传性视网膜疾病及视神经病变或者是诊断不明的患儿进行电生理检查，从而检出CSNB、RP、视网膜劈裂等共16例，这些患者之前曾被诊断为弱视。
本组脉络膜视网膜疾病中，病因构成以遗传性因素为主，占67.50%；先天性因素占32.50%。遗传性疾病不能等同于先天性疾病，先天性疾病是指个体出生后即表现出来的疾病，往往是由遗传引起，但也有不少是其他原因（如感染、外伤）引起的。遗传病可以是先天性的，但也有迟发性的[7]。某些先天性疾病和遗传性疾病是相互交叉，有时很难完全区分开来。除详细询问患者的家族史及其母孕期有无疾病史及用药史外，先天性眼病多有典型的眼底异常，如先天性视神经发育异常、先天性黄斑缺损、先天性脉络膜缺损等通过眼底检查可以确诊。遗传性眼病早期可能仅表现为功能异常，如RP、CSNB等通过眼底检查结合电生理检查确诊。
本组视神经疾病中，以Leber’s遗传性视神经病变、视神经萎缩、先天性视神经发育不全最多见，有9例为单眼发病，其余为双眼发病。Leber’s病与视神经萎缩在鉴别上有一定难度，本研究对双眼同时或相继发病的、男性、有家族史、视盘萎缩境界清楚的病例倾向归类于Leber’s遗传性视神经病变，其中2例经基因鉴定明确诊断。对单眼或双眼发病、无家族史、有外伤史、药物史或母孕期有疾病史或药物史的病例倾向诊断为视神经萎缩。视神经发育不全，结合视盘形态异常和VEP改变，可明确诊断。
国内外有文献报道，学龄儿童不明原因的矫正视力低于正常的患病率在0.4%~4.2%[1-5]，表现为患儿视力低于正常，眼部没有明显的器质性改变，确定没有找到确切的诱导弱视的病因，如斜视、屈光参差、高度屈光不正或者形觉剥夺等。这些缺少弱视诊断依据的病例，Sj?觟dell等[8]（1996）首先定义为低常视力综合征（subnormal visual acuity syndrome，SVAS），特指一组以视力异常就诊于眼科，但未发现其他支持某种眼病诊断的体征的儿童患者。实际上，SVAS并不是一种新的综合征，或病因诊断，而是一种暂时性诊断，标志着目前所知甚少的情况。本研究将18例病例归于这类，占本组20.93%，与Kvarnstr?觟m等[9]报道的瑞典12~13岁儿童SVAS患病率1.4%差别较大，原因之一可能是本研究中部分病例缺少神经内科医师的会诊或者是失访，因此缺乏进一步神经系统方面的检查以排除颅脑病变，此外我们的研究对象主要来自眼底内科，并非流行病学调查，所以这部分病例所占比例较大。对于此类病例，应通过定期的随访，根据病情变化或新的检查方法来做出更确定的诊断。如果视力一直比较稳定，有可能并不是病理性的，只是视力处于正常值的下限而已。
总之，非弱视性儿童矫正视力低于正常的原因，脉络膜视网膜疾病和视神经疾病为主要因素，低常视力综合征也有一定比例。常规眼底检查，必要时结合视觉电生理检查对于确定诊断非常重要。
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