外伤性虹膜根部离断修复术临床观察

 作者：杨春玉 李如琴 冯淑杰作者单位：河南省安阳市安钢职工总医院眼科 【摘要】  目的 观察外伤性虹膜根部离断患者显微手术修复后的瞳孔及视功能改善状况。方法 对20例虹膜根部离断患者采用巩膜隧道切口及显微外科技术进行修复。结果 术后瞳孔完全恢复圆形14例，近圆形6例；消除了双瞳孔以及由此产生的影响视力的不良因素，视力明显提高。结论 对外伤性虹膜根部离断患者采用巩膜隧道切口及显微外科技术进行修复，可有效地恢复瞳孔，提高视功能。 【关键词】  外伤性虹膜根部离断 巩膜隧道切口 手术修复　　外伤性虹膜根部离断是眼科常见眼外伤，严重者可产生单眼复视或因瞳孔变形而影响视力。我院自2003年1月~2005年12月收治的20例虹膜根部离断患者在显微镜下手术修复，取得了较好的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组20例中男16例，女4例，年并全部收回。龄5~65岁，平均28岁，大部分为青壮年。眼钝挫伤15例，爆炸伤5例。合并外伤性白内障5例，前房积血3例，晶状体脱位2例，玻璃体嵌顿2例，玻璃体积血2例，视神经损伤1例。虹膜根部离断范围占3/4象限3例，1/2象限5例，1/4象限7例，<1/4象限5例。术前D形瞳孔11例，椭圆形瞳孔5例，不规则瞳孔4例。

　　1.2  手术方法  球周或球后及结膜下麻醉，儿童全麻。在虹膜根部离断的相应角膜缘环形剪开球结膜，烧灼止血，距角膜缘1.5mm处，作巩膜1/2层水平切口，约3mm长，隧道刀分离至角膜缘内0.5mm处，三角刀向下方30°斜行刺入前房，前房内注入适量粘弹剂透明质酸钠，使离断的虹膜向角膜缘靠近，如虹膜组织已有粘连，则用圆钝针头或虹膜恢复器轻轻分离，用无齿镊或虹膜拉钩将虹膜根部轻拉至切口处，用10~0尼龙线穿过虹膜根部0.5mm，再缝至角巩膜隧道切口后唇的底部，从内面进针穿过后唇中央出针，结扎缝线，线结正好位于后唇切口面上。在虹膜根部离断的一个钟点位上，逐段切开，逐段缝合，约一个钟点位缝合一针。缝毕用虹膜恢复器整复虹膜，使瞳孔恢复圆形，林格氏液冲洗前房至干净。如果合并其他损伤，则采取相应的联合手术，隧道切口不缝合或缝合1~2针。术毕庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg球结膜下注射，纱布包扎。

　　2  结果

　　2.1  术后瞳孔形态  20例中瞳孔完全恢复圆形14例，近圆形6例。消除了双瞳情况。

　　2.2  手术前后视力变化  眼部挫伤为复合性挫伤，除虹膜挫伤外，还伴有晶状体、玻璃体、视网膜、视神经等挫伤。由于外伤前屈光状态不祥，手术后纠正了双瞳，消除单眼重影、畏光、散光等现象，视力短时间内均有不同程度提高。其中1.0以上2眼；14眼0.5~0.8；3眼0.2~0.4；1眼因视神经萎缩视力0.1。

　　3  讨论　　　　严重的眼挫伤或爆炸伤，致眼球前部受冲击，房水向后的压力，使虹膜向后房压陷，虹膜根部与睫状体连接处比较薄弱，扩展较为紧张，受重度撞击时，虹膜根部易发生断离［1］。如果虹膜根部离断范围小于1个象限，又不在睑裂区，对视功能影响不大，可不作特殊处理。如果离断范围较大或位于睑裂区，造成双瞳，易导致单眼复视、畏光、散光等现象，影响视功能。手术修复离断的虹膜对消除症状，改善和恢复视功能是十分必要的。虹膜根部离断的修复必须选择适宜的手术时机［2］。在受伤初期，伤眼均有不同程度的虹膜睫状体炎，并且多伴有前房积血，晶状体、玻璃体及视网膜的损伤，必须用皮质类固醇控制炎性反应，药物治疗促进积血的吸收等综合治疗，待病情稳定后，方可不失时机的手术修复。若保守治疗时间过长，产生虹膜后粘连或萎缩，则给手术增加难度并给预后带来影响。若有其他并发症，可采取联合手术或分期手术。修复虹膜根部离断的方法不一，有人将虹膜根部离断的手术修复方法归纳为嵌顿法、缝线法、单纯经角膜缝线法、巩膜瓣下经角膜缝线法4种方法［3］。实际操作中应根据虹膜根部离断范围和个人经验选择手术方式。嵌顿法在缝合切口前后唇同时缝合虹膜根部，将虹膜根部嵌夹于切口中，这样势必造成虹膜周边粘连过宽，导致瞳孔移位。如范围较大，房角破坏严重，还有继发青光眼的危险。仅有一个象限的虹膜根部离断且无并发症者，可采用不切开前房的缝合法。此法的优点是不必切开前房，维持一个密闭系统，但有时可能会损伤晶状体，有并发症时不适宜采用。我们采用巩膜隧道切口进入角膜缘内0.5mm，三角刀向下方30°斜行刺入前房，有利于维持前房，同时隧道切口与小切口非超声乳化白内障手术切口一致，便于联合手术。缝合时先将虹膜根部缝合与切口后唇相连，结扎不易过紧，以瞳孔完全复圆为度。利用炎性反应产生的纤维素及结缔组织使虹膜根部与相邻组织粘连，最大限度地使其复位，隧道切口不缝合或缝合1~2针。这种缝法简单易行，而且虹膜复位后不会前粘连，也不会产生过多的粘连；瞳孔多呈圆形，不会成角。术中采用前房内注入粘弹剂透明质酸钠，使前房维持一定的空间深度，避免了器械反复进入前房对角膜内皮及晶状体的损伤。对合并症应用粘弹剂后做联合手术可起到止血及软器械的作用，同时也防止玻璃体脱出的危险。虹膜前后粘连用钝针头一边注入粘弹剂一边分离虹膜与角膜内皮及晶状体前囊的粘连，将离断的虹膜向房角推平后再夹取则容易的多，同时粘弹剂可将膨出的玻璃体阻隔，并避免了晶状体悬韧带的损伤［4］。

【参考文献】  　　［1］ 张效房，杨进献.眼外伤学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1997：290-294

　　［2］ 韩梅，邱德来，陈颍.虹膜根部离断修复术疗效观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，1999，21（4）：287-289

　　［3］ 柯根杰，刘广进.虹膜根部离断的修复方法［J］.中国实用眼科杂志，1995，13（5）：293

　　［4］ 易魁先，俪全福.粘弹剂在严重外伤性虹膜根部离断修复术中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22（1）：36-37