光学相干断层扫描在特发性黄斑裂孔中的应用

　　作者：刘璐， 王丽娟 作者单位：(贵阳医学院附院 眼科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 黄斑; 老年人; 特发性黄斑裂孔; 光学相干断层扫描

　　特发性黄斑裂孔(IMH)是指无明显病因，排除眼底本身疾患而出现的黄斑裂孔。好发于老年人,对中心视力造成严重影响，并且发病率逐年上升，因此，它的诊断及鉴别诊断、追踪观察及治疗时机选择越来越受到临床医师的重视[1]。传统的检查方法容易造成该病的漏诊、误诊，而光学相干断层扫描(OCT)作为一种全新的、非接触性的、非侵入性的、可重复性的检查方法，在这方面起到重要作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　2005年1月～2008年12月在我院门诊就诊的特发性黄斑裂孔患者102 例，104 眼，通过裂隙灯、三面镜、荧光血管造影等检查排除外伤性黄斑裂孔、视网膜血管疾病等眼底疾病，其中男24例，24 眼，女78 例，80 眼，年龄44～78岁，视力0.02～0.8 。诊断标准为：(1)中心暗点或中心视力下降;(2)眼底检查黄斑区可见圆形病灶，裂隙光带断裂，无视网膜脱离;(3)无高度近视及外伤史;(4)光学相干断层扫描图像符合Gass分期特点[2]。

　　1.2 方法

　　采用Zeiss Hunphrey 公司3000型OCT仪，被检查者散瞳后下鄂置于颌托上，当检查眼视力≥0.05时，采用内注视;检查眼视力<0.05时采用外注视，选择扫描长度4 mm，间隔30° 6条线性扫描，每只眼采集6幅以黄斑凹为中心的不同方法的黄斑区光学切面图像，选择清晰及典型图像存储于计算机内。

　　2 结果

　　104 只眼的OCT图像，根据Gass分期的原则，对应有 4 期表现，各期OCT图像特征如下：Ⅰ期：共4 只眼，OCT图像表现为中心凹处神经上皮层的凹陷变浅或消失，中心凹下可见低反射区，但未出现视网膜组织的破损，其中有1只眼发现伴有玻璃体黄斑牵引(图1);Ⅱ期：共33 只眼，OCT图像表现为黄斑区神经上皮层全层断裂，形成裂孔，直径<350 μm,可有盖附着(图2);Ⅲ期：共28 只眼,OCT图像表现为黄斑区神经上皮层断裂扩大，直径>350 μm，裂孔周围的神经上皮层内可见不同程度的囊样水肿，伴有玻璃体不完全后脱离(图3);Ⅳ 期：共39 只眼，OCT图像表现为黄斑区神经上皮层断裂直径>350 μm，裂孔周围的神经上皮层内可见不同程度的囊样水肿，伴有玻璃体完全后脱离(图4)。如果脱离的玻璃体与视网膜内层距离超过2 mm，则OCT图像中不能观察到玻璃体的细反射带。

　　3 讨论

　　OCT是利用光束射到视网膜各层组织上，被不同距离的显微结构反射，通过测量反射光的时间延迟，来测量组织的纵向内部结构，它能清楚地显示视网膜细微结构的变化，能直观、形象地显示黄斑裂孔的形态、边界、有无孔盖、有无水肿及玻璃体后脱离[3]。它与传统的检查方法相比，具有非接触性、无创伤性，并且可以重复使用，便于特发性黄斑裂孔的早期发现及跟踪观察。

　　通过OCT图像，可以直观地看到Gass提出的特发性黄斑裂孔的各期表现，Ⅰ期：即裂孔前期，中心凹变浅或消失，提示有中心小凹的脱离，此期未出现视网膜组织的破损;Ⅱ期：即早期裂孔形成阶段，一侧边缘附近开始出现视网膜破口，逐渐扩大;Ⅲ期：Ⅱ期裂孔扩大，黄斑裂孔完全形成，中心凹部位玻璃体脱离;Ⅳ 期：与Ⅲ期裂孔相似，但伴有玻璃体完全后脱离。

　　在临床上通过传统的眼科检查手段，即使是经验丰富的眼科医生也很难对Ⅰ期和Ⅱ期裂孔进行正确的诊断，而OCT检查可以很直观地将黄斑的横截面图像显现出来，清楚地显示视网膜细微结构的变化，甚至可以发现细小的玻璃体黄斑牵引及视网膜前膜，这是其它临床检查手段所无法做到的，所以，OCT检查对于特发性黄斑裂孔的早期诊断具有其它检查所无法比拟的优势。

　　Gass早在1988年就提出了玻璃体皮质对黄斑中心凹视网膜的牵引在黄斑裂孔形成中起到重要作用，目前有研究表明，在玻璃体皮质与后极部视网膜未发生分离时，对中心凹的牵拉可能是以切线方向为主;在与中心凹粘连而与周围视网膜发生分离时，牵引作用可能以前后和(或)斜向方向为主，由于这些力的作用，前后方向的致密捆绑的胶原纤维构成的玻璃体皮质如果嵌入较深，收缩将导致中心凹升高变平，进一步形成裂孔[4]。OCT检查能准确显现黄斑区视网膜界面变化和裂孔进展过程，对Gass的黄斑裂孔形成理论进行完善和补充。同时也提示，解除玻璃体皮质对黄斑区视网膜牵拉，是阻止裂孔进一步发展，保存视功能最重要的方法[5]。

　　在对特发性黄斑裂孔的病程进展的观察方面，OCT同样也具有其它检查无法达到的优势。Gass提出有50%的Ⅰ期裂孔会发展为Ⅱ期裂孔，在临床观察中，Ⅱ期裂孔进展从神经上皮层断裂到全层缺损，视功能的变化最为显著。因而主张对于Ⅰ期裂孔，密切观察，对于Ⅱ期以上裂孔，应尽快行玻璃体手术切除玻璃体皮质，阻止病程进一步发展[6]。关于特发性黄斑裂孔的自然病程的观察，以往多是在眼底镜下观察所得，对其病程进展中的各期变化，以及这些变化与玻璃体视网膜界面改变之间的关系难以观察， 而OCT检查可以克服这些缺点，对临床上手术治疗时机的选择有重大意义。同时，OCT检查还可以直观的观察到术后裂孔是否缩小或消失，孔缘脱离是否消失，神经上皮层厚度是否变薄，层间小囊腔是否消失等等，可以作为评判手术是否成功的客观指标之一[7]。

　　【参考文献】

　　[1]梅海峰，邢怡桥，杨安怀，等.特发性黄斑裂孔临床及光学相干断层扫描图像分析[J].眼科新进展,2007(9)：685-686.

　　[2]刘杏，凌运兰，李梅，等.特发性黄斑裂孔的光学断层扫描图像特征[J].中华眼底病杂志,1999(5)：205-208.

　　[3]荆毓陶.光学相干断层扫描在特发性黄斑裂孔诊断中的应用[J].医学信息,2006(7)：1234-1235.

　　[4]戴虹，李永，龙力，等.光学相干断层扫描在观察特发性黄斑裂孔病程进展中的应用[J].中华眼底病杂志,2005(2)：79-82.

　　[5]李龙，龙力，狄雅芬，等.光学相干断层成像对黄斑裂孔的诊断意义[J].临床眼科杂志,2001(9)：3-6.

　　[6]于澎，王锡峰，董铭，等.特发性黄斑裂孔分期对术后视功能恢复的影响[J].哈尔滨医科大学学报,2008(4)：394-397.

　　[7]杨炳建，黄厚斌，王志军，等，光学相干断层成像技术对黄斑裂孔手术治疗效果的观察[J].人民军医,2007(5)：285-286.