晶状体混浊对蓝/黄视野检测老年早期青光眼患者视野缺损的影响

　　作者：杨凤娟 肖俊 杨丽 周丹 作者单位：吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130031

　　【摘要】 目的 探讨晶状体混浊对蓝/黄视野检测老年早期青光眼视野缺损的影响。方法 将60例(60只眼)原发性开角型青光眼(POAG)患者按晶状体混浊程度分组(A组：晶状体透明度良好;B组：晶状体轻度混浊;C组：晶状体混浊明显)。应用Humphrey全自动视野分析仪同期分别行W/WP和B/YP检查，针对平均缺损(MD)、平均敏感度(MS)、模型标准差(PSD)三项视野指数的测定，进行两种视野检查结果的相关性分析。结果 A、B、C组中B/YMS明显低于W/WMS(P<0.01)。B/YMD明显高于W/WMD(P<0.01)。PSDP>0.01，无显著性差异。结论 临床应用B/YP视野检测对晶状体混浊程度较轻的早期青光眼患者能作出较好的预测。

　　【关键词】 晶状体混浊;蓝/黄视野;白/白视野

　　蓝黄视野检查法〔blueonyellow(B/Y)perimetry(B/YP)〕也称短波自动视野检查法(SWAP)，是近年来用于检测青光眼视野缺损的一种新方法。B/YP检测局限性视野缺损较标准白/白视野检查法〔whiteonwhite(W/W) perimetry(W/WP)〕敏感性高，能更早检测出青光眼视功能损害和视功能损害进展情况〔1，2〕。但是，由于老年青光眼患者多合并年龄相关性白内障，晶状体的密度增加对短波有一定的吸收作用〔3〕，故此类患者对B/YP检查结果有一定的影响，变异性较大，因此在临床上合并年龄相关性白内障的早期青光眼患者很少应用B/YP检查视野缺损情况。有研究表明〔4〕，选用440 nm波长光标，80 cd/m2黄色背景能最大程度地消除晶状体混浊对视野检查的影响。笔者拟在B/YP检查中选用此参数，与W/W视野检查结果对比，探讨晶状体混浊程度对蓝黄视野检测早期青光眼视野缺损的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 60例(60眼)原发性开角型青光眼(POAG)诊断标准符合1987年全国青光眼学组推荐的标准，无色盲(色盲本检查)，W/WP检查有视野损害的早期POAG。其中男28例，女32例;年龄60～81岁，平均68.15岁。屈光矫正范围：屈光度≤±6.0D，柱镜度数≤±2.0D。每位患者至少有2次视野检测经验，检测可靠性为固视丢失率(FL)、假阳性率(FP)和假阴性率(FN)<15%。排除患有糖尿病、高血压、冠心病等全身疾病患者，排除患有其他可能影响视野、视神经或色觉的眼科及神经科疾病患者。

　　再将POAG患者按晶状体混浊程度分为三组。A组(20例)：晶体透明，视力≥0.8。B组(20例)：最初在晶状体赤道部的皮质出现放射状乳白色楔状混浊，其基底在赤道部，尖端向瞳孔中心，混浊条纹之间皮质仍然透明。散瞳后用彻照法检查可见晶状体的赤道部红色背景上出现黑色的楔状条状阴影，裂隙灯显微镜检查可见混浊位于周边部呈羽毛状，相当于初发期白内障。视力≥0.6。C组(20例)：晶状体赤道部的楔状混浊逐渐扩大并继续向瞳孔区和深层发展，全晶状体外观呈现乳白色混浊，但混浊不均匀，原来的各个楔状混浊互相融合后仍可清楚显示放射状条纹，相当于未熟期白内障。视力≥0.3。

　　1.2 方法 应用Humphrey全自动视野分析仪分别进行W/W和B/Y视野检查，进行平均缺损(MD)、平均敏感度(MS)、模型标准差(PSD)三项视野指数的测定。W/W视野检查背景和视标均为白色，使用302程序、Ⅲ号光标及SITA标准策略，背景亮度为31.5 asb(apostilbs，阿熙提)，持续时间100 ms。B/Y视野检查选择V型视标，选用440 nm波长光标，80 cd/m2黄色背景，持续时间200 ms。

　　测试前暗适应10～15 min，在自然瞳孔状态下接受检查，如有屈光不正则用相应透镜矫正。每检测完一程序后至少有30 min以上的休息时间。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件对所得数据进行配对t检验，组间t检验等统计学处理(检验水准为0.01)。

　　2 结果

　　经检查前后差值中无应舍数据，数据无明显偏态，行配对t检验，A、B、C组中B/YMS明显低于W/WMS(P<0.01)。B/YMD明显高于W/WMD(P<0.01)。PSDP>0.01，无显著性差异(表1)。

　　表1 各组患者行W/W和B/Y视野检查结果的比较(略)

　　3 讨论

　　人类色觉起始于从3种视锥细胞光感受器接受的信号，分为蓝视锥细胞、绿视锥细胞和红视锥细胞。在青光眼发病早期被选择性损害蓝色视锥细胞，并对视网膜神经节细胞(RGC)也有选择性的损害〔5〕。B/YP被设计用于检测短波敏感色觉通道，采用黄色背景降低绿、红色锥细胞的敏感性，同时黄色背景也可降低杆细胞的敏感性，以减少其参与效应〔6〕。这样就可以短波敏感通道，单独检测短波敏感锥细胞的功能。

　　本研究发现，A、B、C组中B/YMS明显低于W/WMS(P<0.01)，B/YMD明显高于W/WMD(P<0.01)。因此，可以推测从缺损深度看，B/Y的MS值降低，MD值增高，说明B/Y比W/W显示更深的视野缺损。也就是说，当短波通道被分离，即使是一小部分细胞被累及，也可显示出视野缺损。因为在该视网膜区域内，即使其他类型的细胞依然具有功能，也只有增加刺激物亮度，才可能发现刺激物。而标准视野检查对神经节细胞无特异的选择性，只有SWAP可以分离检测约占视网膜节细胞总数9%的蓝黄节细胞(粒状神经节细胞)功能〔7〕。

　　另外，W/W视野缺损反映视网膜神经纤维层的损害，B/Y视野缺损反映视锥细胞的损害。早期青光眼中，视锥细胞的损害可能比视网膜神经纤维层的损害更早。这些结果表明，B/Y视野损害在检测青光眼的早期视野损害和早期诊断方面，比W/W视野检查具有更高的敏感性和较好的应用价值。

　　晶状体浑浊导致视力下降的主要机制为光散射、成像模糊及照明降低，其中光散射对视物成像和视野阈值产生的影响最大〔8〕。晶状体混浊，对短波光线有一定的吸收作用，造成人眼对短波光线的敏感度随晶状体混浊程度的增加而降低，因此曾有人提出，蓝/黄检查应行晶状体密度测量，据此校正。本研究结果提示：随着晶体的密度增高，MS值降低，MD值增高，原因为晶体混浊对刺激光有一定的阻挡和光散射作用，导致进入人眼内的光线减弱。因此要达到与晶体透明时视网膜同样的光阈值，视野计会自动提高刺激光强度，造成了MS的降低，MD值增高。

　　然而，PSDP>0.01，无显著性差异，原因可能为本研究使用44Onm窄谱干涉滤光片，谱带峰值最适合被视网膜短波光锥体细胞所吸收。此时白内障的晶状体对阈值影响呈轻微线性改变，测得的阈值较少受到影响，在B/Y视野检查结果上表现为弥漫性变化，不会影响局部暗点的发现。据此，我们认为，在解释B/Y视野时，应注意局限性暗点和鼻侧视野缺损，而忽略弥漫性的光敏感度下降〔9〕。

　　这些结果表明，B/Y视野检查法在检测青光眼的早期缺损方面，比W/W视野检查法具有更高的敏感性。晶体混浊可使B/Y视野检查平均光敏感度降低，平均缺损增大，但不影响青光眼原有暗点的发现。如果应用44Onm窄谱干涉滤光片，正确区分白内障和青光眼的视野改变，蓝/黄视野检查对晶状体混浊的早期青光眼患者仍具有重要的临床意义。

　　【参考文献】

　　1 Johnon CA，Adams AJ，Casson EJ，et al.Progression of early glaucomatous visual field loss as detected by blueonyellow and standard whiteonwhite automated perimetry〔J〕.Arch Ophthalmol，1993;111(5)：6516.

　　2 钟一声，俞方知，叶 纹，等.蓝/黄视野检查法对原发性开角型青光眼的早期诊断价值〔J〕.中华眼底病杂志，2001;17：1257.

　　3 钟一声，叶 纹.现代临床视野检查与解释〔M〕.北京：人民军医出版社，2004;220：46.

　　4 焦 秦，钟一声，冯佩丽.白内障摘出对蓝黄视野的影响〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，2005;6：4214.

　　5 Sample PA，Madrid M，Weinreb RN.Evidence for a variety of functional defects in glaucoma suspect eyes〔J〕.J Glaucoma，1994;3：5.

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　　9 Sample PA，Martinez JA.Weinreb RN.Shortwavelength automated perimetry without lens density testing〔J〕.Am J Ophthalmol，1994;118(5)：63241.