眼部检查与闭合性颅脑损伤预后的相关性分析

　　作者：陶永明 陈春江 作者单位：311201 杭州市萧山区中医院眼科

　　【关键词】 眼部检查　闭合性颅脑损伤

　　颅脑外伤患者的致残率和死亡率均很高，影响患者预后的因素很多，但起决定作用的主要是脑组织本身的损伤程度[1]。虽然CT、MRI的广泛临床应用有利于闭合性颅脑损伤患者的早期临床诊断，但详细的眼部检查对患者的预后判断仍不可缺。本院2004年6月至2006年11月共收治闭合性颅脑损伤376例，其中有眼部征象145例(占38.56%)，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组376例，其中男255例，女121例，年龄4～64岁，平均(32.19岁)。所有患者均在全面的神经系统体格检查基础上行CT扫描或(和)MRI检查以确诊，其中脑挫裂伤106例(28.19%)，脑挫裂伤并颅内血肿62例(16.49%)，原发性脑干损伤18例(4.79%)，硬膜下血肿72例(19.15%)，硬膜外血肿89例(23.67%)，脑内血肿11例(2.93%)，脑挫裂伤或(和)颅内血肿、原发性脑干损伤并颅底骨折18例(4.79%)。本组病例均为急诊住院患者，受伤至入院时间最短40min，最长36h，入院后即对患者作详细的眼部检查，病情有变化者随时检查，并记录眼征与患者的预后关系。

　　2 结果

　　本组病例中有眼部征象145例(38.56%)。由于外伤部位、暴力程度、受伤方式不同而出现不同的眼部表现，其中瞳孔异常变化67例(46.21%)。眼底检查136例，异常108例(79.41%)，眼底损伤包括视盘水肿、视网膜水肿、眼底出血渗出、静脉充盈、搏动减弱等;其中“熊猫眼”征76例(52.41%);睑结膜、球结膜充血及出血103例(71.03%);眼球震颤11例(7.59%)，眼球活动受限17例(11.72%)。双侧瞳孔等大、对光反射正常309例中死亡25例(8.90%)，一侧瞳孔散大、对光反射迟钝29例中死亡4例(13.79%)，一侧瞳孔散大、对光反射消失28例中死亡7例(25.00%)，双侧瞳孔散大、对光反射消失6例中死亡5例(83.33%)，双侧瞳孔极度缩小、对光反射迟钝或消失4例中死亡3例(75.00%)。眼底静脉充盈、搏动减弱或消失17例中死亡7例(41.18%)，视盘水肿、眼底有出血或(和)渗出21例中死亡12例(57.14%)，眼底检查正常28例中死亡3例(10.71%)，眼球震颤11例中死亡3例(27.27%)。

　　3 讨论

　　脑损伤处理的重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理[2]。眼部征象虽不如CT、MRI一样能作为早期诊断的依据，也不是判断预后的唯一指标，然而，临床上很多患者因病情危重，发展快速，根本不容进行CT、脑电图、脑诱发电位等检查，当即可根据眼部征象，特别是瞳孔变化来作出诊断并判断预后，指导临床治疗。因为颅脑损伤患者的瞳孔具有变化快、变化多样等特点，而且直接反映病情变化、程度及转归，所以临床上密切观察瞳孔变化至关重要。对颅脑损伤患者，瞳孔缩小而无法窥视眼底时，扩瞳检查应属禁忌，以免影响观察瞳孔的变化，只宜随病情变化及时观察。本组资料表明，46.21%的闭合性颅脑损伤患者有瞳孔改变，主要是大小及对光反射的异常。对于颅脑损伤患者，观察瞳孔是否散大固然主要，而瞳孔缩小与对光反射迟钝或消失也同样有重要价值，后者多见于重型闭合性颅脑外伤并小脑幕裂孔疝的早期以及脑挫裂伤。本组瞳孔持续缩小4例中死亡3例(75.00%)，一侧瞳孔散大、对光反射迟钝死亡率为(13.79%)，双侧瞳孔散大、对光反射消失的死亡率83.33%，表明瞳孔大小及对光反射异常与患者的预后密切相关。

　　重型闭合性颅脑外伤患者由于诸多因素均可导致颅内压增高[3]，从而出现眼底异常变化。本组病例行眼底检查136例中，异常108例(79.41%)，主要表现为静脉充盈、搏动减弱或消失、视盘水肿、视网膜出血或(和)渗出。静脉充盈、搏动减弱或消失死亡率41.18%，视盘水肿、视网膜出血或(和)渗出死亡率57.14%，眼底正常者死亡率10.26%，提示眼底检查可用来判断患者的预后，视盘水肿、视网膜出血渗出表明患者预后不良，多数患者不能生存。原发性脑干损伤患者常出现眼球震颤，自发性垂直性眼颤对于脑干损伤定位诊断很重要[4]，同时对判断预后也有一定参考价值。

　　【参考文献】

　　1 刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型颅脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995，11(2):141～143.

　　2 戴显伟主编. 外科学.北京:人民卫生出版社,2001.178.

　　3 严倩. 重型颅脑损伤患者血清蛋白代谢的临床观察. 浙江临床医学，2006，8(2):186.

　　4 惠延年主编. 眼科学.第5版. 北京:人民卫生出版社,2002.190.