Q值调整的准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视临床观察

　　作者：刘兵 作者单位：(100036)中国北京市，解放军空军总医院眼科

　　【摘要】 　目的：评价目标Q值=0.9引导的准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视的临床疗效。

　　方法:应用美国雷赛LSX准分子激光机(5.3版)，采用AstraPro Planner 2.2 Q个体化软件，术中目标Q值设定为0.9，行LASIK手术共治疗53例(106眼)近视患者，同时随机选取2005年常规LASIK手术患者51例(102眼)做为对照组。观察手术前及术后6mo的视力、屈光度、Astramax角膜地形图测量的Q值的变化(瞳孔中心4.5mm直径范围)，并进行分析。结果：在Q值优化组，术前裸眼视力为0.11±0.05，平均等效球镜(SE)为6.57±1.81D(3.49～11.80D)，术前Q值为0.14±0.15(0.56～0.26)，术后6mo裸眼视力为1.14±0.15，平均等效球镜(SE)为0.37±0.58D，术后Q值为0.20±0.40(0.80～1.48)。标准切削对照组：术前裸眼视力为0.13±0.06，平均等效球镜(SE)为5.99±2.53D(1.44～12.31D)，术前的Q值为0.16±0.14(0.50～0.21)，术后裸眼视力为1.13±0.20，平均等效球镜为0.46±0. 87D，术后Q值为0.56±0.45(0.53～2.03)。所有术眼术中术后未见威胁视力的并发症发生。两组术后裸眼视力无显著性差异，但是Q值优化组术后Q值显著低于对照组。结论:应用美国雷赛SLX型(5.3版)激光机，AstraPro Planner 2.2 Q个体化软件，进行目标Q值为0.9引导的LASIK个体化切削术治疗近视安全、疗效确切、稳定，效果满意。Q值优化的LASIK较常规切削可减少术后Q值的增加，更好的维持角膜表面生理形态。

　　【关键词】 近视 准分子激光原位角膜磨镶术 角膜非球性系数Q值

　　0引言

　　随着角膜屈光手术的不断发展，患者对视觉质量、夜间视力、看远看近的舒适度有了更高的要求。但是角膜准分子屈光手术后角膜表面的非球面性受到破坏是不公的事实。Cuesta等[1]发现虽然术后双眼变成正视眼，但是双眼角膜非球面个性的不同导致双眼对比敏感度的下降，从而影响双眼单视功能，影响视觉质量。美国雷赛公司的AstraPro Planner 2.2 Q个体化软件采用了椭球切削模式，同时可进行Q值优化，本文观察了将目标Q值设定为0.9，应用雷赛LSX加强型准分子激光系统进行LASIK手术治疗近视患眼的临床疗效，并与以往采用常规球面切削模式手术的患者进行对比性研究。

　　1对象和方法

　　1.1对象 收集200501/200703在我院眼科准分子激光中心行LASIK手术的53例近视患者(106眼)，其中男14例(28眼)，女39例(78眼)，平均年龄27.9±4.86(19～40)岁，随访时间6mo以上。将2005年期间在我中心行常规LASIK手术患者51例(102眼)作为标准切削对照组，其中男20例(40眼)，女31例(62眼)，平均年龄25.4±5.85岁(19～42岁)，随访时间12mo以上。除外影响角膜屈光手术的眼部疾病和全身性疾病。术前2组裸眼视力、等效球镜和Q值情况(表1)。

　　1.2方法 手术仪器采用法国Moria 2自动旋转式角膜板层刀及美国雷赛LSX加强型小光斑飞点扫描准分子激光机，角膜瓣厚度为110～130μm，剩余角膜床厚度大于280μm，光斑直径2mm，扫描频率300Hz。治疗量根据患者的职业、年龄、角膜K值，按验光球镜度数附加15%～20%，柱镜度数不变。术中采用瞳孔自动跟踪系统，同时观察瞳孔中心和眼内光反射点的距离差，调整瞳孔跟踪中心，具体操作同常规LASIK。术后常规用药。术后复查视力、屈光度、眼压，并进行裂隙灯及AastraMax角膜地形图检查，并通过角膜地形图获得角膜中央4.5mm直径范围的Q值。

　　统计学处理：采用Excel和SPSS 10.0软件对数据作统计学处理。

　　2结果

　　两组术后裸眼视力无显著性差异，术后小瞳孔电脑验光的平均等效球镜度数存在显著性差异，Q值优化组术后Q值平均为0.197(0.795～1.485)，显著低于对照组的0.561(0.53～2.026)，具体数值(表2)。从图1，2可以看出随着术前平均等效球镜绝对值增大，术后Q值逐渐增大，但Q值优化组增长速率明显小于对照组，当术前屈光度相同时，优化组术后Q值明显低于对照组，这说明随着切削深度的加深角膜表面原有扁长形的形态更加难以维持，Q值引导的个体化切削通过提高负性目标Q值可以明显减缓术后角膜表面扁圆形化的趋势。

　　两组病例手术顺利，无术中并发症发生;术后第1d散发DLK一级4眼(每组各2眼)，经局部频繁应用氟米龙眼液治愈，对视力无明显影响。

　　3讨论

　　角膜前表面的Q值即非球面性系数(asphericity value或asphericity index)可以描述角膜曲率由中央到周边变化趋势，定量分析角膜的非球面性，当Q=0时，角膜前表面为球面;Q<0时，为正常人群的角膜前表面形态，呈扁长形(prolate)，角膜曲率由中央到周边逐渐变平;Q>0时，角膜前表面中央比周边平坦，呈扁圆形(oblate),也是准分子角膜屈光术后常常见到的形状[2,3]。扁圆形的产生主要是由于切削过程中角膜周边切削能量的丢失。常规手术是将角膜视为球面，进行球面切削，没有考虑角膜表面的非球面性，术后少部分患者在夜间会出现眩光、光晕、单眼复视等现象。AstraPro Planner 2.2 Q个体化软件采用椭球模型进行切削，Q值引导的优化模式考虑到了角膜的非球面性，目的是维持术前角膜的非球面扁长形形态，增加周边切削能量的补充。本组常规手术中我们发现Q值由术前的0.155±0.139增加到术后的0.56±0.42，大约增加了0.72。陈世豪等[4]的临床研究发现应用美国雷赛角膜地形图引导的个体化切削中，即使将术中目标Q值调整到术前角膜原有Q值，术后Q值还是由术前的0.17变为0.11(术后6mo)，非球面性发生了变化。理论上术中目标Q值绝对值增加，切削周边的激光能量将增加，周边切削深度增加，术后更容易在激光治疗区得到扁长形的形状。本研究Q值优化组通过术中0.9目标Q值的引导，随访6mo，术后观察视力、屈光度稳定，未见严重并发症发生，在106眼中有21眼术后Q值小于术前值，而对照组中仅有2眼(2/102)，说明术中增加目标Q值的绝对值有助于在激光治疗区形成扁长形形状。Koller等[5]采取1眼优化Q引导，另眼波前像差引导进行屈光手术治疗近视散光，术后发现9.0D以上眼两者无明显差异，但5.0D以下组Q值优化组术后向扁圆形偏移程度明显减小，角膜的非球面性受到很小的破坏。对于矫正9.0D以下近视和2.5D以下近视散光，Q值优化和波前像差引导均能获得满意疗效。我们从2组术前屈光度与术后Q值的变化看，术前矫正度数越大，术后Q值的增加量将越大，角膜的扁圆形形状将更加明显。这与Mastropasqua等[6]的观察是一致的。

　　我们将术中目标Q值调到0.9后发现，与常规手术相比，患者夜间不适明显减少，这可能与周边切削量的增加使切削范围明显扩大有关，患者术后视力、屈光度不易回退。角膜非球面性得以改善，其远期效果和对视觉质量的影响需有待进一步研究。增加术中目标Q值的引导可能成为今后保持角膜非球面性的一个方向。

　　【参考文献】

　　1 Cuesta JR, Anera RG, Jimenez R, et al. Impact of interocular differences in corneal asphericity on binocular summation. Am J Ophthalmol 2003;135(3):279284

　　2周传清,余雷,陆培华,等.准分子屈光手术中非球面系数对球差以及切削深度的影响.光学精密工程2007;15(2)：167172

　　3周晶,夏丽坤,高殿文,等.波前像差联合Q值优化的非球面切削治疗中低度近视的临床研究.国际眼科杂志2008;8(4):766768

　　4陈世豪,李斌,王勤美.Q值调整的个体化准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视临床疗效.眼视光学杂志2007; 9(3)：158162

　　5 Koller T, Iseli HP, Hafezi F, et al. Qfactor customized ablation profile for the correction of myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006;32(4)：584589

　　6 Mastropasqua L, Toto L, Zuppardi E, et al. Photorefractive keratectomy with aspheric profile of ablation versus conventional photorefractive keratectomy for myopia correction: sixmonth controlled clinical trial. J Cataract Refract Surg2006;32(1): 109116