Q值调整的角膜地形图引导准分子激光角膜屈光手术初探

　　作者：郑军 作者单位：(100037)中国北京市，海军总医院眼科

　　【摘要】 观察AstroProQ软件应用于角膜地形图引导的准分子激光屈光手术的安全性及有效性。

　　【关键词】 近视，屈光手术，准分子激光

　　0引言

　　常规准分子激光角膜屈光手术可以纠正较低阶像差，即临床上可以利用镜片矫正的屈光状态。如：近、远、散光，非但不能矫正较高阶像差而且由于手术本身因改变角膜形态，有可能增加较高阶像差。虽然高阶像差对视觉敏锐度和视觉质量的影响还不甚明了，但认为与某些手术后现象如：光晕、眩、夜间视力下降等视觉质量下降有关。为提高准分子激光角膜屈光手术的术后效果，个体化治疗方案被认为是解决这一手术缺陷的途径。目前，临床上推出的个体化治疗方案基本可以归入两大类;一类是以波阵面像差引导的个体化治疗,另一类是以角膜地形图引导的个体化切削。前者着眼于整个屈光系统存在的屈光不正状态，希望消除包括较高阶像差及较低阶像差，创建趋于完美的屈光状态。而后者更注重于角膜的形态，期盼该手术后维持正常角膜形态，避免手术造成新的高阶像差的出现，减少因手术而造成的视觉质量的下降。我们采用美国Lasersight公司Astrapro2.2版个体化切削软件的Q程序治疗38 只近视眼，观察该软件应用于手术的安全性及有效性。初步临床结果报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 200605/10海军总医院准分子激光中心接受准分子激光角膜屈光手术治疗的近视眼共38眼。患者年龄22～40岁。屈光度1.75～ 7.50D，散光0.50～2.25D。等值球镜5.20±1.51D。常规术前检查排除手术禁忌证。

　　1.2方法 重点记录术前术后的矫正视力，术后1mo的裸眼视力和矫正视力。以术前最佳矫正视力与术后裸眼视力之比作为手术有效性指标，以术后最佳矫正视力有无降低为手术安全性指标。记录术后患者有无夜间视力降低、光晕、眩光等视觉质量变化的情况。术前及术后1mo使用Astramax角膜分析仪 (LaserSight 公司 LIS5.3版 美国) 检查角膜前表面情况，每眼至少5次，重点记录角膜前表面Q值。手术前所采集的角膜前表面数据用Astralink 软件操作系统(LaserSight 公司LIS5.3版 美国) 处理后，用于引导AstrascanLSX准分子激光仪 (LaserSight公司 美国) 做角膜屈光手术。14眼行激光角膜原位磨镶术(LASIK)。24眼行激光角膜表面切削术(PRK或LASEK)。全部手术应用AstraPro2.2个性化治疗软件Q程序，手术中所有眼的目标Q值定为0.26。

　　做手术前矫正视力与手术后裸眼视力的自身对照配对t检验。术后1mo做术前与术后角膜Q值变化配对t检验以及手术后的实际测量Q值与手术的期望Q值的配对t检验。

　　2结果

　　术前最佳矫正视力为1.08±0.14，术后裸眼视力为1.06±0.18。两者之间无统计学显著性差异。(P>0.05) 手术的有效性为0.98。无术后最佳矫正视力下降的情况发生。术后1mo时检查角膜地形图未发现中央岛及明显偏重心情况。角膜地形图测量手术前角膜前表面Q值从1.17～0.52,平均0.08±0.05;手术后Q值从0.74～1.69,平均为0.17±0.09。手术前后Q值变化无统计学显著性差异 (P>0.05)。有20眼术后测量角膜地形图Q值为负值，18眼为正值。术后角膜地形图测量的实际Q值与手术期望值两者之间有统计学显著性差异(P<0.05)。

　　3讨论

　　准分子激光角膜屈光手术通过组织消融改变前表面形态达到矫正眼屈光状态的效果。有研究发现准分子激光角膜手术后波前像差的变化主要为较高阶像差的增加，其中以球差和彗差的改变较为明显[1]。为提高准分子激光角膜屈光手术的视觉质量，所谓个体化治疗的概念被提出。波前像差检查技术应用于眼科屈光学推动了角膜个体化治疗的临床应用。波前像差引导下的个体化切削方案力图消除眼屈光系统存在的所有像差，期望达到一种完美的屈光状态。目前临床的应用结果显示，波前像差引导下的个体化切削方案虽然可以改善术后的视觉质量，但与初始的期望尚有一定距离[2]。 波前像差引导下的个体化切削是以整个眼的屈光系统的像差为基础。由于眼的波前像差在不同瞳孔直径范围和调节情况下处于变化状态，并且晶状体和玻璃体引起的像差会随着年龄增长而变化。通过用切削角膜的方法去修饰处于动态变化之中的像差似乎不尽合理，再者，人眼屈光系统中的较高阶像差的意义尚缺乏了解，可能某些成分有益于眼的视觉成像。目前临床采用的角膜屈光手术以改变角膜表面曲率而达到矫正眼屈光不正的目的。角膜前表面中央区3mm直径范围内的曲率接近球面,向外延伸逐渐变的平坦,正常角膜周边的屈光力较中心区低约3D。因此角膜前表面整体的形态是非球面[3]。常规准分子激光角膜屈光手术后角膜前表面形态发生显著变化,由术前横椭圆非球面形(prolate)变为长椭圆非球面形(oblate),既治疗区角膜表面中央向周边过渡时变陡。使用非球面参数Q值可以描述为负值向正值变化。如果从光学角度上解释这种改变,似乎可以认为是增加了负球面差。并且手术导致的角膜前表面Q值的变化和手术后屈光度变化有很好的相关性。提示术前近视度数比较高的人接受准分子激光角膜屈光手术后,出现因角膜前表面形态改变而引起的视觉质量下降的问题的机会要比近视度数较低的人高。这与黄昏及夜间视力下降,眩光和光晕现象在高度近视眼角膜屈光手术术后发生率较高的临床现象相符合。

　　基于人眼屈光系统的波前像差大部分存在于角膜上，并且准分子激光角膜手术后高阶像差的增加以球差和彗差的改变较为明显，因此，利用角膜地形图引导准分子激光切削，针对个体角膜的特点，通过修饰角膜达到减少术后高阶像差的改变，试图将因手术造成的视觉损失降至最低[46]。Lasersight 公司推出角膜地形图引导的准分子激光个性化治疗方案包括3种检查与治疗程序,即P (for Prolate) 程序、Q (for Q optimized ellipsoid modeling ) 程序和Z(for the target Zaxis optimization ) 程序。本文使用AstraPro2.2个性化治疗软件Q程序。该治疗程序的核心技术是在手术前设定一个目标Q值，经过特殊计算的角膜切削后，期望角膜前表面形态保持横椭圆非球面形(Prolate)形态。本组接受该程序治疗的眼均采用0.26作为目标Q值,与手术后实际Q值相比较,以验证该软件的效果。手术后1mo复查的结果提示，全部接受该程序治疗的眼都达到手术前最佳矫正视力，没有出现最佳矫正视力下降的情况。角膜地形图检查角膜前表面中央4.5mm直径范围内的Q值，由术前平均0.08±0.05转变成术后平均0.17±0.09。超过半数的眼能达到预期维持手术前角膜的横椭球形态。由于本文采用治疗前后自身对照方法,着重了解该治疗程序的安全性和有效性，故未设其他对照组，也无法比较使用该治疗程序是否优于其它非个体化治疗。就现有的结果表明，该治疗程序具有较好的临床效果和安全性。虽然统计学处理无差异, 但是术后的角膜地形图Q值与手术中输入的期望达到的矫正值有一定差距。这种通过角膜地形图引导的角膜屈光手术对于视觉质量影响的量化研究尚在进一步的研究过程中。

　　【参考文献】

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