硅油填充眼的白内障超声乳化术

　　作者：杨磊,钟元元,周和政

　　【摘要】目的：评价硅油填充眼的白内障超声乳化手术的治疗效果。方法：对30例(30眼)玻璃体切割术后硅油填充眼患者实施白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，观察术后视力、并发症等。结果：术后3mo最佳矫正视力≥0.1共22眼，视力增进2行以上者22眼，占73%,术后2例再次出现视网膜脱离。 结论：硅油填充眼并发白内障的治疗中，超声乳化手术虽然手术难度较大，但仍是最安全有效的方法，能使患者达到或接近玻璃体切割术后的最佳视力。

　　【关键词】 眼，硅油，白内障，玻璃体切割术

　　0引言

　　随着硅油填充在玻璃体切割术中越来越广泛的应用，临床中发现有较多患者术后发生白内障或原有白内障加重，其发生率几乎接近100%，使得患者的最终视力再次下降，同时还影响其眼底检查。硅油填充眼白内障手术的特点是手术困难多、风险大，故其手术治疗是目前临床上备受关注的问题[1]。本文总结了过去3a内我院收治的30例(30眼)患者白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的临床疗效和经验，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象 病例共30例(30眼)，其中男18例，女12例，右眼20例，左眼10例，年龄21～53(平均35)岁。行玻璃体切割术的病因分别为：视网膜脱离21例，其它病因如糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞共9例。手术时机选择在视力下降到0.05以下或发生眼压升高、硅油乳化、硅油溢入前房等并发症。白内障手术与玻璃体切割术的间隔时间4～22(平均6.6)mo。术前最佳矫正视力：0.01以上2眼，0.01至眼前指数共25眼，眼前指数至光感3眼，术前裂隙灯检查发现所有病例均有不同程度的白内障，其中后囊下混浊23眼，核型混浊7眼，晶状体核硬度按Emery分级：I级8眼，II级13眼，III级6眼，IV级3眼。双目间接眼底镜检查示视网膜平伏。所有患者行玻璃体切割术前均行眼部A/B超检查及角膜曲率测量，采用SRKⅡ公式确定所需人工晶状体度数。

　　1.2方法 手术均在Zeiss Stativ S3手术显微镜下，应用Alcon超声乳化仪，由同一医师完成。表面麻醉剂点眼，开睑器开睑，3点处角膜缘内作辅助切口，于11点处作长3.2mm的透明角膜切口，外切口位于角膜缘内1.5mm，内切口位于角膜缘内2mm，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径约6mm，水分离水分层后超声乳化吸出核，吸出残余皮质，前房及囊袋内注入粘弹剂，略扩大切口，植入Alcon Acrysof丙烯酸酯折叠人工晶状体 ，吸出粘弹剂，10-0缝线缝合角膜切口1针，包眼。术后局部常规应用帕力百滴眼液3～6次/d。随访3～16(平均9.5)mo。观察患眼最佳矫正视力，手术并发症等。

　　统计学处理：采用卡方检验。

　　2结果

　　2.1术后视力 视网膜尤其是黄斑部功能决定白内障摘除术后视力情况。本组患者白内障手术后3mo最佳矫正视力≥0.1共22眼，<0.1共8眼。视力增进2行以上者22眼，占73%，视力低下的主要原因为黄斑病变以及视网膜脱离复发等。比较本组患者白内障手术前后的视力，两者有显著差异。白内障手术后的视力与玻璃体手术后最佳矫正视力比较，两者无显著差异(表1)。说明白内障手术后患者的视力基本恢复到玻璃体手术后的最佳视力。

　　2.2术后并发症 硅油填充眼白内障摘除术后2例再次出现视网膜脱离，其中1例与PVR形成有关，另1例与眼部外伤有关，两例均行再次玻璃体切割术后视网膜复位。术后有6例因后囊膜混浊行Nd:YAG激光后囊膜切开术。

　　3讨论

　　玻璃体切割术现已广泛应用于视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变和黄斑疾病等的治疗，大大提高了患者的视功能，但术后并发性白内障的发生率很高。Chang报道，玻璃体切割术术后2a内76%患者白内障迅速加重，需要手术治疗等[2]。单纯性玻璃体切割术后为10%～30%[3]，而联合硅油填充术后白内障的发生率接近100%{4}。其发生白内障的机制可能为：①硅油长期与晶状体后囊相接触，影响晶状体的营养代谢;②玻璃体切割术后炎症反应的影响;③术中眼内灌注液的影响;④术中手术显微镜和光导纤维的光毒性;⑤手术器械的机械损伤。

　　以往有学者报道玻璃体切割术后白内障手术的平均间隔时间为27mo[5]。我们认为手术时机主要取决于白内障的进展程度，若已经影响到眼底的观察，而玻璃体手术后的炎症反应已完全消退，则适宜及时行手术治疗。

　　由于超声波在正常玻璃体中的传播速度为1 532m/s，而在硅油中为987m/s，无法用超声波准确测量硅油填充眼的眼轴，我们采用的方法是在玻璃体切割术前常规测量A/B超，并结合患者玻璃体切割术前的屈光状态，及对侧眼的屈光状态，确定人工晶状体度数。玻璃体切割术前常规测量A/B超，为日后白内障手术提供了方便[6]。

　　硅油填充眼由于胶状的玻璃体被硅油所替代，其对晶状体的支撑能力大大降低，使白内障手术中前房深度、瞳孔直径及后囊的位置不稳定，而手术损伤等因素导致的悬韧带脆弱甚至离断也使手术难度增加。超声乳化术切口小，前房稳定，显然是硅油填充眼并发白内障的最佳手术方式。在手术过程中，我们采用的对策是扩大撕囊口直径至6mm，以降低碎核过程对悬韧带的牵拉;轻柔而彻底的水分离、水分层;超声乳化时适当降低灌注液的瓶高、流量。有作者报道常规预制玻璃体腔灌注通道，这种方法对于维持眼压、稳定前房效果良好，但是增加了手术损伤，延长了手术时间。还有作者认为作巩膜隧道切口有利于维持前房的稳定，但由于硅油填充眼的眼压往往较低，巩膜隧道切口会使角膜更容易变形，影响观察，妨碍手术操作[7,8]，我们认为可采用透明角膜切口，并注意使切口大小与超声乳化针头直径相当，使前房保持稳定，手术结束前需常规缝合角膜切口。

　　硅油填充眼的另一个特点是多见后囊膜混浊，难以吸除或抛光，甚至可见机化膜形成或钙化。本组病例均有不同程度的后囊膜混浊，部分病例难以抛光，为提高手术安全性，未采用后囊膜撕开的方法，而是术后行Nd:YAG激光后囊膜切开术，也能达到良好效果。

　　硅油填充眼并发白内障手术后视功能的恢复取决于患者视网膜，特别是黄斑的功能。本组病例中除2例视网膜脱离复发外，其它病例术后视力均达到玻璃体切割术后的最佳水平，一定程度上恢复了患者的生活自理能力和劳动能力。值得注意的是：此类患者的术后随访尤其重要，特别是对于有硅油溢出的病例，更应及时仔细观察眼底，一旦发现问题及早行眼底激光，避免视网膜脱离复发。

　　【参考文献】

　　1姚克.复杂病例白内障手术学.北京:北京科学技术出版社,2004:106-109

　　2 Chang MA, Parides MK, Chang S, Braunstein RE. Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy. Ophthalmology ,2002;109:948-954

　　3 Pesin SR, Olk RJ, Grand MG, Boniuk I, Arribas NP, Thomas MA, Williams DF, Burgess D. Vitrectomy for premacular fibroplasias Prognostic factors, long-term follow up,and time. Course of visual improvement. Ophthalmology ,1991;98:1109-1114

　　4 Federman JL, Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina vitreous surgery. Ophthalmology ,1988;95:870-875

　　5 Smiddy WE, Stark WJ, Michels RC, Maumenee AE, Terry AC, Glaser BM. Cataract extraction after vitrectomy. Ophthalmology ,1987;94:483-487

　　6王瑞夫,罗英,高晓唯,范银波,董晓云,吉秀祥.硅油充填眼A超眼轴测定的临床意义.国际眼科杂志,2005;5(4):787-788

　　7邢怡桥,梅海峰,艾明,杨安怀.玻璃体切割术后白内障超声乳化人工晶体植入术.中国实用眼科杂志,2002;20:309-311

　　8彭秀军,张卯年.玻璃体切割术后白内障的超声乳化人工晶体植入术.国际眼科杂志,2003;3:35-37