早期原发性慢性闭角型青光眼多焦视网膜电图的变化
发表时间：2011-11-07 浏览次数：614次
作者：于敬妮 作者单位：710004)中国陕西省西安市第四医院 陕西省眼科医疗中心
【摘要】观察早期原发性慢性闭角型青光眼(PACG)多焦视网膜电图的变化，评估闭角型青光眼高眼压对视网膜功能的早期影响。方法：采用罗兰RETIscan (Version 3.15)多焦电生理系统对20例原发性闭角型青光眼患者和20位正常人进行mfERG检查。mfERG的分析对象为多焦电生理产生的鼻上(SN)、鼻下(IN)、颞下(IT)、颞上(ST) 4个象限、6环以及总和反应的波形，对总和反应平均密度、P1和N1的潜伏期结果用SPSS 13.0软件进行统计学分析。 结果：PACG组P1和N1波的总和反应平均密度分别为23.33±8.67，9.12±2.74nV/deg2。PACG组P1波和N1波总和反应平均密度较正常组明显降低(P<0.05)。PACG组SN，IN，IT和ST象限P1反应波平均密度分别为24.89±10.18，24.64±9.27，23.79±7.97，21.45±7.88nV/deg2，较正常组明显降低(P<0.05)，两组N1反应波平均密度无明显差异。PACG组R1～R6 P1，R1，2，3，5 N1反应波平均密度分别为60.23±27.76，46.90±19.85，37.86±15.14，30.25±11.52，22.45±9.59，18.58±6.56，18.92±9.72，13.78±6.26，11.29±4.63，6.90±2.51nV/deg2，较正常组明显降低(P<0.05)。结论：早期受到眼压变化的影响PACG可以出现mfERG的特征变化，总和反应平均密度明显降低，各象限和6环P1波以及内3环N1波反应的平均密度降低。
【关键词】 多焦视网膜电图 原发性闭角型青光眼
0引言
原发性慢性闭角型青光眼(PACG)已成为不可逆性致盲性眼病的重要原因之一[1]，由于我国人种的差异和眼球解剖结构的因素造成PACG的发生率较高，闭角型青光眼与开角型青光眼的比例约为3.7∶1，PACG致盲率为30.7%，其中有90%为治疗不及时或治疗不当所致[2]。要减少该病的致盲率，关键在于早期诊断，这也一直是困惑眼科医师的青光眼研究中的难题之一。自20世纪90年代开始，多焦视网膜电图(mfERG)逐渐应用于临床[3]，多用于诊断黄斑病变等，mfERG能同时刺激视网膜的多个不同部位小区，进而可分析视网膜的不同部位的功能状况[4]，由于青光眼视网膜不同部位损伤情况不一致，因而有人开始将其应用于青光眼的临床诊断中。但是由于闭角型青光眼的房角条件限制，多数患者不能接受mfERG检查。本实验中，我们在患者知情同意和严格检测眼压变化的条件下，初步观察了早期PACG的mfERG特征，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
青光眼组：根据1987年全国青光眼学组推荐标准和Hart和Becker视野分期法确诊为早期的PACG患者作为PACG组，并需排除合并屈光不正，屈光间质混浊，视网膜及视神经疾病者。如单眼符合条件选择该眼，如双眼均符合条件则随机选取1眼为检查眼。200501/200508西安市第四医院眼科住院行青光眼预防手术患者中选择，早期PACG组共20例，其中男9例，女11例，年龄41～62(平均51.2±7.1)岁。每1位受试者都签写了同意书，检查前后密切关注瞳孔大小和眼压变化。正常对照组：正常人标准：裸眼视力≥1.0，屈光间质清晰，眼压正常，C/D<0.5，且双眼C/D比值差<0.2，无视网膜、视路疾病，无青光眼病史及家族史。正常20人20眼，男8眼，女12眼，年龄35～67(平均48.9)岁。正常对照组与青光眼组之间年龄和性别经方差分析检验，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
德国罗兰公司RETIscan (Version 3.15);瑞士Humphrey 750静态视野分析仪，采用Central 302 Threshold Test进行测试，YT2A型裂隙灯。mfERG检测方法：刺激屏为ELSA 21英寸CRT 刺激器, 最大光亮度180cd/m2，最小亮度2cd/m2，平均亮度102cd/m2，对比度96%。刺激野以黄斑为中心约30°的后极部视网膜，共103个六边形。每个六边形在二进制M序列控制下黑白翻转，以中央圆点为固视点，眼与刺激屏间距离3cm，60°视角。一阶kernel反应(FOK),每1周期47s，各做6个周期。室内自然光线，0. 25g/L托吡卡胺散瞳大于7mm，1g/L的丁卡因局部表麻后，置Jet接触镜电极于角膜，地电极置于前额正中，参考电极置于同侧外眦处。中心视野检测：暗适应5～10 min，对侧眼遮盖，距固视点33 cm，采用Central 302 Threshold Test程序，Goldmann III视标，背景光4asb，视标持续时间100ms，CCD监控固视。视盘C/D比值检查：用直接眼底镜，专人检查，以视盘表面小血管弯曲度改变或分界锐利的杯缘作标志，计算C/D比值，如无上述改变的以颜色改变作杯缘计算C/D比值标志。分析成分参数：从系统软件提取对应于各个刺激单元的FOK反应波形，鼻上(SN )、鼻下( IN )、颞下(IT)、颞上(ST) 4个象限、6环以及总和反应的波形，测量第1个负向波N1波和第1正向波P1波的振幅密度值(nV/deg2)和潜伏期(ms)。6环是将视网膜的刺激区从中心0°起按不同的离心度分成6个环形区，第1环代表中心凹区域，第2，3，4，5和第6环分别表示各环的中心位离心度视角为2.58°，5.71°，9.37°，14.04°和19.29°。在平均图形上，将第1个负波和第1个正波分别定义为N1波和P1波。N1波振幅为基线到N1波谷的平均反应密度值，N1波的潜伏期是从记录开始至波谷的时间，P1波振幅为N1波谷与P1波峰之间的差值，P1波的潜伏期是以刺激开始至该波波峰的时间。
统计学处理：先将原始数据输入Excel软件，再转入SPSS 13.0软件，用独立样本t检验进行分析。检验水准为α=0.05。
2结果
2.1常规检查
PACG组患者周边前房≤1/3CT，房角为窄Ⅱ～Ⅳ，部分患眼视盘血管屈曲，C/D 0.3～0.6。
2.2视野
POAG组视野可见不同程度的弓形暗影，生理盲点扩大。
2.3 mERG检查
2.3.1 PACG组与正常对照组总和反应平均密度比较
PACG组和正常对照组P1波的103个阵列总和反应平均密度为(23.33±8.67)和(32.28±9.11) nV/deg2，N1波为(9.12±2.74) nV/deg2 和(7.12±2.14) nV/deg2。PACG组P1波和N1波总和反应平均密度较正常组明显降低，PACG组 vs 对照组P1：t=3.008，P=0.005;N1：t=2.428，P=0.021。
2.3.2 PACG组与正常对照组各象限P1和N1反应波平均密度比较
PACG组各象限P1反应波平均密度较正常组明显降低，两组N1反应波平均密度无明显差异。 PACG组与正常对照组各象限P1和N1反应波平均密度
2.3.3 PACG组与正常对照组各环P1和N1反应波平均密度比较
PACG组R1～R6 P1，R1，2，3，5 N1反应波平均密度较正常组明显降低，两组R4，6 N1反应波平均密度无明显差异。2PACG组与正常对照组各环P1和N1反应波平均密度
2.3.4 PACG组与正常对照组各象限P1和N1波潜伏期比较
PACG组与正常组相比，各象限P1和N1波潜伏期差异无统计学意义。 PACG组与正常对照组各象限P1和N1波潜伏期
2.3.5 PACG组与正常对照组各环P1和N1波潜伏期比较
PACG组与正常组相比各环P1和N1波潜伏期差异无统计学意义。PACG组与正常对照组各环P1和N1波潜伏期
3讨论
1992年，Sutter等研制成功了多焦(多刺激野) VEP技术[3,5]。它应用伪随机m序列控制图形的黑白变化，同时分别刺激视网膜各个不同部位，然后应用计算机进行转换把对应于各部位的波形分离提取出来，并用立体图像直观地显示所对应的视网膜各部位的反应密度，从而反映局部的视功能[4, 6]。该技术可清楚地显示功能下降部位的反应密度下降，潜伏期延长。本实验中我们利用多焦电生理在局部水平上评价视网膜功能的特点，对早期PACG视网膜功能变化做一系列的区域化研究。许多文献报道，对有视野缺损的早期开角型青光眼患者进行mfERG检查，都发现了改变[710]，但是对于PACG患者的mfERG相关报道较少。在对我们的实验结果分析中发现，早期PACG患者总和反应平均密度明显降低，各象限和6环P1波以及内3环N1波反应的平均密度降低，提示受到眼压变化的影响视网膜的总体功能下降;P1和N1波的潜伏期无明显变化，对于PACG早期诊断意义不大;对于进一步总振幅的变化研究发现，颞侧视网膜P1和N1波的幅值明显下降，P1颞侧上下波幅变化无明显差异，N1颞侧上下波幅变化差异有统计学意义，PACG组外环P1和N1波幅值明显下降。有学者认为青光眼患者mfERG的成分，如波幅、潜伏期等并不能完全同步与视野计检测出的异常，在青光眼的不同阶段可能影响mfERG的反应，这可能反映了疾病的病理生理机制的多样性[1114]。许多研究都发现无论是动物还是人的mfERG波形都存在鼻颞侧变异现象，即鼻侧视网膜的反应波形呈双峰状，颞侧反应波形呈尖锐的单峰形态。Hood等[15,16]将这种变异的形成归因于神经节细胞的活动。我们观察发现早期PACG组大多数(13例)鼻颞侧差异消失，P1波为单峰波并较正常对照变窄。这说明在PACG早期神经节细胞的功能已经受到了影响。一些(7例)视野缺损明显的患者却得到看似正常的mfERG反应，具有正常鼻颞侧变异，而且mfERG的结果异常处并不与自动视野计检测出的视野缺失处相对应。Fortune等[11]认为在青光眼患者中mfERG成分如视神经乳头成分的缺失可能实际上导致峰谷值升高[1214]，这已在低对比度下的人类反应[17]和其它灵长类动物[18]的研究中得到证实。因此很明显，试图将局部mfERG异常与局部视野敏感度缺损相关联，仍是不现实的。
在本实验中排除了年龄性别因素(进行了匹配显著性检验)和瞳孔因素(全部在检测眼压的条件下散瞳)对mfERG的变异性的影响。全部测试用Jet角膜接触镜电极，专人向患者解释并进行安放电极，检查操作。总的来说mfERG在PACG诊断的应用还处于研究讨论阶段，mfERG之优点在于其检查的客观和量化，但其也具有某些局限性，尤其是对于它的各波形的起源及发生机制，仍有很多争论，这还有待于我们进一步的研究。
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