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    《眼科学》

    后巩膜加固术后的眼内屈光手术治疗病理性近视的临床观察

    发表时间：2011-11-11  浏览次数：645次

    　　作者：常枫,薛安全,俞阿勇,王树林,朱双倩,周　　作者单位：1(325027)中国浙江省温州市，温州医学院附属眼视光医院;2(430070)中国湖北省武汉市，广州军区武汉总医院眼科

    　　【摘要】目的 ：观察后巩膜加固术( posterior scleral reinforcement surgery, PSR)后眼内屈光手术治疗病理性近视的临床疗效。方法：对178例(323眼)病理性近视患者先行后巩膜加固术,1mo后再行眼内屈光手术，随访18mo。结果： 最佳矫正视力(BCVA)PSR手术前后为4.65±0.38和4.72±0.33,差异有统计学意义(P<0.05)，眼内屈光手术后1，12，18mo为4.80±0.30，4.86±0.29，4.82±0.31,与屈光手术前比较差异均有统计学意义(P<0.05);屈光度眼内屈光手术前及手术后1，12，18mo分别为16.36±5.03D和–0.98±1.23D，–0.99±1.24D，–0.96±0.99D，术后各时期分别比较差异无统计学意义(P>0.05);眼轴PSR手术前后为29.92±2.68mm和29.80±2.58mm,差异无统计学意义(P>0.05)，眼内屈光手术术后18mo眼轴为29.84±2.56mm,与术前比较差异无统计学意义(P>0.05);手术无严重并发症发生。结论：对于病理性近视患者，行后巩膜加固术后的眼内屈光手术进行屈光矫正,有效稳定，远期效果尚待进一

    　　【关键词】 病理性近视;后巩膜加固术;眼内屈光手术

    　　Posterior scleral reinforcement surgery combined with intraocular refractive surgery for pathological myopia

    　　Feng Chang, AnQuan Xue, AYong Yu, ShuLin Wang, HeZheng Zhou, ShuangQian Zhu, QinMei Wang

    　　1 School of Optometry and Ophthalmology, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027, Zhejiang Province, China;

    　　2 Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, Hubei Province, China

    　　Correspondence to:QinMei Wang. School of Optometry and Ophthalmology, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027, Zhejiang Province, China. wqm3@mail.eye.ac.cn

    　　Abstract AIM:To observe the clinical curative effects of posterior scleral reinforcement surgery(PSR)combined with refractive lens exchange ( RLE ) or phakic intraocular lens ( PIOL ) in treating patients with pathological myopia. METHODS: One hundred and seventyeight pathological myopia patients (323 eyes) were treated with posterior scleral reinforcement surgery, and then were treated with RLE or PIOL 1 month later. The patients had been followed up for 18 months.RESULTS: One month to 12 months,18 months after surgery following up showed that: best corrected visual acuity (BCVA) was seen after PSR from 4.65±0.38 to 4.72±0.33(P<0.05). No statistically significant changes were seen in BCVA after refractive surgery; no statistically significant changes were seen in the eyes diopter between each period after the refractive surgery (P>0.05); before PSR to 1 month after PSR and 18 months after refractive surgery following up showed that there were no statistical differences(P>0.05)between each period of the average size of ocular axis. No serious complications occurred.CONCLUSION: Posterior scleral reinforcement surgery combined with RLE or PIOL in treating pathological myopia patients is an effective, feasible and safe operation approach. But long time followup is still required.

    　　KEYWORDS: pathological myopia; posterior scleral reinforcement surgery; intraocular refractive surgery

    　　引言

    　　病理性近视是指屈光度数高并伴有明显眼底变性及其他并发症的近视[1]。其特点为眼轴进行性延长，近视度数逐年加深，眼后段扩张，伴视网膜脉络膜退行性变从而引起视功能障碍[2]。患者往往不能接受高度数的近视眼镜,行角膜屈光手术存在屈光回退及不全矫正等问题。我院对于病理性近视患者先行后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement surgery,PSR)以控制眼轴进展,1mo后再行眼内屈光性手术治疗,包括屈光性晶状体置换手术(RLE)，有晶状体眼前房型人工晶状体植入术(ACPIOL)和有晶状体眼后房型人工晶状体植入术(PCPIOL)。现报道如下。

    　　1对象和方法

    　　1.1对象

    　　连续收集我院200401/200601就诊的病理性近视患者，共178例(323眼)，其中男73例，女105例。年龄：19～66(平均：33.0±10.4)岁。病例选择标准：(1)年龄在18周岁以上;(2)近视屈光度在12D以上;(3)近视呈进展性;(4)眼底有病理性近视的改变;(5)眼前节正常且前房深度≥3.0mm，角膜内皮细胞数量≥2300个/mm2;(6)视网膜检查正常或有格子样变性、干性裂孔等病变已行眼底激光治疗者。

    　　1.2方法

    　　术前检查裸眼视力、最佳矫正视力及近视度数,视力统计参照缪天荣的《标准对数视力表》的五分记录法[3],指数转换成五分记录为3,光感为1;眼轴长度测量采用IOLMaster;检查角膜内皮细胞计数、眼压及眼底。

    　　1.2.1后巩膜加固术

    　　以颞下为中心沿角膜缘剪开球结膜210°，勾取并分离下斜肌，将加固条带从下斜肌肌腹下穿过，条带铺平展开呈“U”形，包兜眼球后极部和葡萄肿区，游离的两端固定于巩膜壁上。术后1mo待手术眼反应消退后行眼内屈光手术。

    　　1.2.2晶状体置换术

    　　颞侧透明角膜切口，行中央连续环形撕囊， U/S超声乳化晶状体，I/A吸除晶状体残余皮质;植入人工晶状体于囊袋内。

    　　1.2.3前房型人工晶状体植入术

    　　上方角膜缘后1mm建立宽约6.2mm弧形巩膜隧道切口,植入前房房角支撑Phakic6H型或者虹膜夹Verisyse型人工晶状体。

    　　1.2.4后房型人工晶状体植入术

    　　颞侧行3mm的透明角膜切口,植入后房STAAR可折叠人工晶状体入前房，再用虹膜整复器置于后房。

    　　统计学处理：数据使用SPSS13.0软件包进行统计学处理。采用单因素重复测量的方差分析，数据满足Sphericity假设的采用随机区组方差分析，不满足Sphericity假设的进行F值矫正;P<0.05差异有统计学意义。

    　　2结果

    　　2.1 最佳矫正视力(BCVA)

    　　后巩膜加固术术前及术后1mo为4.68±0.38和4.72±0.33,之间差异有显著性(P<0.05);眼内屈光术后1，6，18mo分别为4.80±0.30，4.86±0.29，4.82±0.31，与后巩膜加固术术前及术后1mo比较均有显著性差异(P<0.05),术后各组间比较均无显著性差异(P>0.05)。

    　　2.2近视屈光度 后巩膜加固术术前及术后1mo为17.43±4.19D和16.36±5.03D，之间差异有显著性(P<0.05);眼内屈光手术后1，6，18mo分别为0.98±1.23D，0.99±1.24D，0.96±0.99D,术后各组间比较均无显著性差异(P>0.05)。

    　　2.3眼轴长度

    　　后巩膜加固术前后为29.92±2.68mm和29.80±2.58mm,差异无统计学意义(P>0.05)，眼内屈光手术后18mo眼轴为29.84±2.56mm，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

    　　2.4术中及术后并发症

    　　PSR后2眼出现短暂性复视，2眼术后出现少量眼底出血，1mo后出血吸收;ACPIOL后有3眼出现瞳孔阻滞,立即给与激光虹膜周切;2眼术后出现瞳孔变形,1眼行人工晶状体调位术,1眼给与观察,1mo内瞳孔均恢复正常;所有患者在术后18mo的随访中,无眩光、重影现象,角膜透明,瞳孔形状、大小、对光反射均正常,人工晶状体均正位,无视网膜脱离、玻璃体出血等严重并发症发生。

    　　3讨论

    　　病理性近视的发病率较高,全球患病率为0.2%～8.4%[4] ,我国为0.95 %[5]。患者随着年龄的增长，眼轴不断延长，近视度数不断增高，往往引起巩膜葡萄肿、黄斑变性出血、视网膜脱离、脉络膜新生血管等并发症导致视功能损害，严重者致盲[4] 。其形成和发展机制复杂，病因目前仍不十分清楚,因而给临床上治疗带来了困难[5]。病理性近视的治疗主要有控制眼轴延长,矫正屈光异常以及治疗眼底病变3个方面[2]。并由于屈光矫正手术后存在的眼轴延长引起的屈光回退，往往把屈光状态不稳定视为屈光矫正手术的禁忌，而如何控制病理性近视的继续发展也未被广泛重视，只是等到出现视网膜脱离、黄斑出血等严重并发症时，才被动去处理，那时的视功能已经受到了不可逆的损害,因而主动的、综合的矫治病理性近视已为迫切[6]。

    　　眼轴不断过度延长是病理性近视的最主要特征。如何防止眼轴过度延长是治疗病理性近视的关键。目前,后巩膜加固术是有效的控制眼轴延长的治疗方法。后巩膜加固术是通过加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁,使该区巩膜壁增厚,增强了巩膜韧度,控制眼球扩张[7];褚仁远等[8]进行了后巩膜加固术并与未手术组进行对照，结果显示手术组眼轴延长明显低于未手术组，本研究患者在后巩膜加固术后18mo的随访中，眼轴无增长(P>0.05)。Curtin等已作过电镜下巩膜改变的观察，发现植入的巩膜半年后与自体巩膜融合为一体，变成一层较厚的巩膜。另外后巩膜加固术后形成加厚的“新巩膜”，新生血管增多，脉络膜视网膜血循环得到改善，后极部营养状况得到了改善，患者的视功能得到了提高[9]，本研究后巩膜加固术后1mo BCVA及屈光度较术前有改善(P<0.05)。所以我们先行后巩膜加固术，就是为了控制眼轴增长，先控制屈光度不稳定的因素，再去矫正屈光不正。手术前要充分检查,对于已存在的病变给予处理, 避免视网膜脱离等并发症发生,以保证手术的安全[10]。本组病例随访18mo中无1例发生术后视网膜脱离等严重并发症。

    　　矫正屈光不正包括配框架镜、角膜屈光手术和眼内屈光手术。高度数的负镜片会使视网膜成像明显缩小、球镜像差及厚重的镜片给配戴者带来不适;配戴角膜接触镜取戴及镜片消毒麻烦，且并发症多[11];角膜屈光手术对于高度数近视患者存在可预测性低﹑术后屈光不稳定﹑术后眩光不适及医源性角膜膨隆等危险[12]。近年来随着屈光手术的发展，眼内屈光手术作为角膜屈光手术的补充,越来越受到临床关注[13]。房角支撑Phakic6H型人工晶状体植入的操作相对简单,且晶状体光学区直径较大,减少术后眩光,但易造成角膜内皮的进行性损害[14];虹膜夹Verisyse型人工晶状体居中性好且稳定,对角膜及晶状体的影响小,并发症少,但操作相对复杂[15];后房STAAR可折叠型人工晶状体植入手术切口小，恢复快，不易造成角膜内皮损伤，但有并发白内障的危险[16]。晶状体置换术不能保留患者的调节功能,适合晶状体混浊或者调节力下降的患者。本研究中晶状体置换术患者的平均年龄为56±9.2岁，有晶状体眼的人工晶状体植入术患者的平均年龄为29.7±8.3岁，行有晶状体眼人工晶状体植入手术矫正屈光不正，自身晶状体的保留使得调节能力存在，符合年轻患者生理要求[17]。

    　　目前，病理性近视形成的机制复杂，但是巩膜薄弱是其最主要的形成原因。我们对病理性近视患者先行后巩膜加固术，控制眼球扩张，再行眼内屈光手术，近期疗效稳定﹑安全﹑有效，远期效果尚待进一步观察。

    　　【参考文献】

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    　　17王勤美.屈光手术学.北京:人民卫生出版社 2004:143145