眼球破裂伤合并脉络膜上腔出血患者的手术疗效分析

　　作者：李晓明　　作者单位：136100吉林省公主岭市中心医院眼科

　　【摘要】目的：初步评价眼球破裂伤合并脉络膜上腔出血患者的手术治疗效果。 方法：对17例(17只眼)因眼球破裂伤致脉络膜上腔出血的患者行二期手术治疗，玻璃体腔内灌注BSS，在睫状体平坦部行巩膜切口引流脉络上腔积血，然后经睫状体平坦部行玻璃体切除联合视网膜复位术，术中眼内填充气体或硅油。结果：17例患者均成功引流脉络膜上腔积血，术后随访3～27个月，15例患者视网膜和脉络膜在位，眼球保存率882%，视力较术前有所提高;2例患者视网膜再脱落，眼球萎缩。结论：经二期手术引流脉络膜上腔积血及玻璃体切除、视网膜复位术，大部分严重的眼球伤合并脉络膜上腔出血的患者可保留眼球，甚至恢复一定的视

　　【关键词】 眼损伤 穿透性 脉络膜出血 玻璃体切除术

　　资料与方法

　　2006～2008年10月我院共对17例(17眼)因眼球破裂伤合并脉络膜上腔出血的患者行玻璃体视网膜手术，其中男11例，女6例;年龄18～58岁;右眼9例，左眼8例。所有患者均为眼球破裂伤，其中角膜伤口6例，巩膜伤口11例，均于受伤当日在当地医院或我院行清创缝合术，术后常规抗感染治疗。二期手术术前视力无光感者3例，光感者手动着13例，1尺指数者1例;眼压偏低(因角膜伤口或水肿，眼压测量不准确);10例患者晶状体浑浊，7例晶状体缺如;所有患者都因玻璃体集血等原因，眼底窥不清。B超检查示所有患者均有玻璃体混浊、视网膜脱离、脉络膜脱离及脉络膜上腔积血。来我院就诊时间为伤后1～25天，平均7天。行二期手术的时间为伤后7～26天，平均12天。

　　手术方法：按常规玻璃体切除术方法，以显微玻璃体视网膜刀3个做睫状体平坦部巩膜伤口，选择无脉络膜脱离部位的切口向眼内插入冲洗针头，确定针头位于玻璃体腔内，向眼内灌注BSS;或者用30号注射针头紫角膜缘穿刺进入前房，持续灌注BSS，使眼压逐渐升高。此时术者不断用虹膜恢复器头疏通穿刺孔及按摩眼球，使液化的脉络膜上腔积血顺利引流，直至无积血流出。脱离的脉络膜复位后，用显微玻璃体视网膜刀由原巩膜切口插入6mm长灌注针头并确定针头位于玻璃体腔内之后打开灌注，再行玻璃体切除术。5例患者因角膜伤口大，浑浊重，联合行穿透性角膜移植术。所有患者均切除全部玻璃体;除7例无晶状体的患者外，余10例患者也因外伤性晶状体浑浊，行晶状体摘除术;11例患者术中应用重水复位折叠和粘连严重的视网膜，同时进一步引流残留的脉络膜上腔积血;8例患者行视网膜切开术，引流视网膜下的大量积血;4例患者行眼内异物取出术;7例患者行视网膜前增殖膜剥除术。于手术中行气-液交换后，所有患者脉络膜和视网膜平复;17例患者均行眼内激光或视网膜冷凝术封闭视网膜裂孔;4例患者行巩膜外环扎术;13例患者眼内填充硅油;2例患者眼内填充C3F8，2例患者眼内填充普通气体。术后继续应用糖皮质激素及抗生素治疗。

　　术后随访：术后随访时间为3～27个月，平均9个月。

　　结 果

　　术后视力及眼球保存情况：2例患者分别于术后3及5个月出现眼球萎缩，余15例患者眼球保存良好，眼球保存率为882%。术后视力无光感者1例，眼前手动者1例，1尺指数至004者4例，005～025者9例，≥03者2例。无交感性眼炎发生。

　　脉络膜上腔积血的引流情况：所有患者均为一次手术即成功引流脉络膜上腔积血。积血为暗红色，无血凝块，术毕可见脉络膜和视网膜平复。

　　视网膜复位情况：所有患者均为1次手术中完成视网膜脉络膜复位，但其中2例由于外伤后接受玻璃体手术时间较晚(分别为伤后25和26天)，术中可见视网膜表现为僵硬的闭漏斗状脱离，虽然经视网膜切开、重水注入使视网膜复位，眼内注入硅油后手术成功，但分别在术后3和5个月因视网膜大面积缺损和视网膜再次脱落，导致眼球萎缩。11例眼内填充硅油的患者中，7例于术后6～11个月因不愿继续俯卧而取出硅油，4例于术后2～8个月因继发增殖性玻璃体视网膜病变而行硅油取出、剥膜、眼内激光照射及长效气体填充术。11例患者均随访3-20个月，未见视网膜脱离复发。

　　讨 论

　　本研究中患者均于受伤后当天即行较为妥当的一期清创缝合术，为二期手术创造了条件。在一期手术中尽量还纳眼内容物，不仅有利于保持眼球的完整性，而且有利于二期手术的成功。一期手术后，必须进行抗感染治疗，一旦发生感染性眼内炎将会造成不可挽回的后果。糖皮质激素的应用可减轻外伤所致的炎性反应，延缓视网膜增殖膜的形成。如发现无感染迹象，应寻找时机行二期手术，不可盲目等待而贻误手术时机。本研究中17例患者中有15例保留了眼球，其中12例脱盲，并有5例脱残。

　　脉络膜上腔出血发生后2周左右进行手术治疗最为合适，此时炎性反应得到控制，血凝块液化，便于引流。此类患者的屈光间质浑浊严重，不能窥见眼底，B超检查有助于诊断脉络膜上腔出血、判断积血液化的程度及选择理想的手术时机。

　　手术方法：①引流的位置：魏文斌等报道由赤道部或者赤道前部做巩膜切口引流因内眼手术所致的脉络膜上腔积血，本研究中17例患者均由睫状体平坦部切口即可成功。此法可免行多余的手术切口，减轻组织损伤。②眼内灌注：不论是引流积血是由眼内加压，还是玻璃体切除时的眼内灌注,最重要的是保证灌注针头位于玻璃体腔内，否则只会加重视网膜及脉络膜脱离，导致手术失败。③重水、眼内激光、硅油填充的报道较多，术中需灵活应用各种填充材料及技术，尽可能复位视网膜，封闭视网膜裂孔。④部分患者术后将会发生视网膜增殖性病变，需要密切随访，选择合适的手术时机再次手术，以达到治疗目的。

　　综上所述，玻璃体切除及联合手术可使大部分严重眼球破裂伤合并脉络膜上腔出血的患者保留眼球，甚至恢复一定的视力。