14例泪囊鼻腔吻合术失败原因探讨

　　作者：黄玲　　作者单位：崇阳县人民医院眼科，湖北 崇阳 437500

　　【关键词】 泪囊 鼻腔 吻合术

　　泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎较理想的方法之一,尽管手术方法不断改进，其成功率不断提高，但仍有失败的可能。本文就我院10年来手术后失败的14例进行分析，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本文统计我院自1999年以来行泪囊鼻腔吻合术患者180例260眼，随防1~10年，手术成功242眼，失败14例18眼，占6.9%。距手术时间最短3天，最长5年，多为1~2年。失败的14例中，男1例，女13例，年龄24~54岁。手术方法与目前所采用方法基本相同，即咬钳造孔，黏膜瓣呈“]”“[”形切开，单纯前叶吻合。

　　2 失败原因

　　(1)解剖因素：解剖关系不清是手术失败的重要原因。本组1例泪囊过小，术中无法吻合，强行吻合后吻合口撕裂，导致瘢痕形成;2例因骨孔偏位，使两个吻合不相对应，互相遮挡，造成通道狭窄;2例在咬孔时误将鼻黏膜撕裂，以致缺如，泪囊瓣无法吻合，其中1例因鼻腔狭窄，地卡因棉片放置不对，而误将鼻中隔黏膜当成鼻黏膜切开，引起大出血，手术失败。

　　(2)骨孔大小对手术效果的影响：一般认为吻合腔内肉芽组织阻塞是失败的主要原因。笔者认为，造成通道不畅的根本原因是骨孔过小，其次是阻塞因素(肉芽组织、血块、瘢痕等)的作用。本组4例骨孔小者有两种原因，一是咬孔本身就小，二是骨质修复的结果。前时间长，表现为骨孔边缘光滑增厚，骨孔缩小甚至闭合。这是由于手术创伤后组织愈合中，骨质周围没有机械压迫，成骨细胞增生，修复断面，造成骨孔缩小。此外，软组织在修复中，肉芽组织增生、血液机化、纤维组织形成等均会影响通道畅通。如上皮组织未全覆盖创面，致使肉芽组织过度生长侵入泪囊，阻塞泪总管;出血多，不能完全吸收，积存在泪囊窝内的血液，表面形成纤维膜，阻塞通道，造成手术失败。

　　(3)骨孔位置：若骨孔位置偏高多数学者认为会影响手术成功率。其理由是：过高的骨孔吻合后泪囊下端易形成盲袋，使排出物滞留，术后虽通，但挤压有分泌物外溢。所以他们主张骨孔应尽可能向下，甚至在鼻泪管口以下，术后不留死腔，以利引流。本文有4例因骨孔位置高而失败，未有因位置低而致失败者。因此，我们认为骨孔位置应当上在内眦韧带附着点下方处，下在鼻泪管口水平，一般垂直径可达1.3~2.0cm。至于骨孔位置偏后，手术易损伤筛窦而出血或造成两个吻合口错位，也是失败原因之一。

　　3 讨 论

　　为避免出现上述情况，我们应在临床操作中做到以下几点。

　　(1)熟知泪器及鼻腔的解剖生理，术中尽可能保持正常解剖形态。内眦韧带不需切断，有条件的医院术前尽可能做泪囊造影。

　　(2)减少术中出血，保证通道清洁。术前鼻腔塞入黏膜麻醉纱布加少许肾上腺素，填塞位置要正确;穿破泪骨纸板时，动作轻柔，避免骨片刺伤鼻黏膜引起出血;术毕生理盐水冲洗创腔。

　　(3)骨孔应尽量开大，保证有足够的修复余量，而且位置尽可能向下，以便充分引流。

　　(4)泪囊开窗与鼻黏膜开窗相对应，以防互相遮挡，使孔洞缩小。

　　(5)鼻黏膜撕裂过多或泪囊瓣过小无法吻合者，可直接扩大骨孔，放置碘仿纱条，皮下严密缝合，3天后抽出。