白内障囊外摘除术中后囊破裂的处理措施

　　作者：邓清贤　　作者单位：甘肃省环县人民医院眼科

　　【摘要】 目的：总结白内障囊外摘除术中后囊破裂的处理措施。方法：收集14例(15眼)行囊外摘除术人工晶体置入术中后囊破裂的白内障患者，回顾性分析术中后囊破裂的原因及处理措施。结果：术中后囊破裂的原因主要是术者手法不熟练或未掌握好吸孔的方向(20.0%);其次为撕囊时环形撕囊不成功形成放射状撕囊及大切口娩核时过熟期核下沉(13.3%)。一旦发生后囊破裂，应立即停止操作;部分关闭切口，防止因前房消失而导致玻璃体脱出及破口进一步扩大;使用低灌注压进行晶状体皮质的抽吸或玻璃体切割，保留晶状体后囊膜;小的破口可以再黏弹剂的帮助下行后囊换装连续撕囊术，避免放射状裂口继续扩大;根据处理后的后囊破口大小决定人工晶状体植入的方法。结论：眼科医生应不断提高操作技巧以减少白内障囊外摘除术中后囊破裂的发生率。

　　【关键词】 白内障 囊外摘除术 后囊破裂 并发症

　　资料与方法

　　2008年1月～2009年3月行囊外摘除术人工晶体植入术的白内障患者253例(260眼)，其中14例(15眼)术中发生后囊破裂。其中男9例(10眼)，女5例(5眼);平均年龄60.2岁;老年性白内障10例(11眼)，外伤性白内障3例(3眼)，先天性白内障1例(1眼);术前视力光感～0.1。

　　方法：回顾性分析9例术中后囊破裂的原因及处理措施。

　　结 果

　　后囊破裂的原因：后囊破裂可发生在手术过程的各个阶段，术中后囊破裂的原因主要是术者手法不熟练或未掌握好吸孔的方向;其次为撕囊时环形撕囊不成功形成放射状撕囊及大切口娩核时过熟期核下沉。

　　术中后囊破裂的处理：术中发现后囊膜破裂时，立即停止操作，查看后囊膜破裂及玻璃体脱出情况，破裂较小、无玻璃体脱出者，注入黏弹剂堵住裂口，使用超声乳化头继续清除残留的小块晶状体核，用皮质抽吸针管抽吸晶状体皮质;后囊破裂较大者，先注入足量黏弹剂，再扩大切口改用圈套器娩出晶状体核，改用手动注吸，吸净残存皮质，必要时行玻璃体切除术[1];如晶状体悬韧带全部或绝大部分断裂，术中连同囊袋一起取出晶状体核块和皮质。后囊破裂病例应追踪3～6个月。

　　人工晶体的植入后囊破裂时应在低流量灌注下抽吸皮质，达到瞳孔中央区透明。如果破口较小，囊膜边缘完整，无玻璃体脱出，将人工晶体植入囊袋;如果破口较大，囊膜边缘完整，将人工晶体植入睫状沟;如果破口较大，囊膜边缘不完整，植入前房人工晶体或二期植入人工晶体。如果植入的是前房人工晶体，应该做虹膜周切，防治瞳孔阻滞。

　　讨 论

　　后囊膜破裂时白内障囊外摘除术中最常见的并发症，术中保持后囊透明及其完整性不仅可以支撑后房型人工晶体，同时作为生理屏障的晶体后囊保留着正常的眼房水屏障及玻璃体腔的相对稳定，使眼球获得较大稳定性，可有效预防黄斑囊样水肿、视网膜震荡、玻璃体疝、视网膜脱离、继发性青光眼等并发症的发生，为植入后房型人工晶状体创造良好条件[2]。

　　本组中，术中后囊破裂的发生率5.8%。白内障囊外摘除术中后囊破裂多发生在娩核、抽吸皮质及人工晶体植入阶段。后囊破裂及玻璃体脱出的原因可以为：①眼压，眼内压高使后囊膜紧张前移，术中操作特别是注吸针头易损伤后囊膜;术中眼压低，前房变浅或消失，娩出晶体核时，易损伤后囊膜，应用灌注液加深前房后再行操作;②瞳孔小，术前应充分散瞳，有虹膜后黏连时，应及时处理;术中在灌注液中加1:1000盐酸肾上腺素0.5ml，可使大多数瞳孔散大，药物不能散大者，用囊膜剪在6点钟瞳孔缘剪开一小口，使瞳孔散大;③技术操作不当是后囊破裂发生的首要原因，角膜缘切口过小或切开不完全，上方晶体前囊膜未切开，均可阻止晶体核娩出，这时强行挤压娩核可致玻璃体脱出;由于截囊针尖过长刺入核内，截囊时核活动幅度大，牵拉后囊;环形撕囊时用力方向应随时与合力的反方向相一致，否则将形成放射状撕裂;水分离不恰当，注水太快致后囊压力过大而破裂，水分离不充分使转核时容易扯裂后囊;娩核时，用力过大，或后房压力过低，不易娩出强行用力时易致后囊破裂，故娩核过程中一定要轻柔操作，注意眼压;植入人工晶体时没有用黏弹剂加深前房;植入上襻时反复弹出，引起后囊破裂;在调整人工晶体位置时，动作过大损伤后囊;硬襻晶体偏位，多可按摩光学部位复位;需转动时动作要轻巧，如遇阻力可向虹膜后注射黏弹剂使后房充盈后再转动。

　　晶状体后囊膜破裂的处理原则，可预防及挽救措施：①首先停止手术操作，防止破口扩大;②避免晶状体碎核与玻璃体混杂，当晶状体核或核块滞留在玻璃体腔内时，术后可引发明显的眼内炎性反应，玻璃体腔内的晶状体碎核应完全清除[3];③防止后囊膜裂口扩大导致晶状体核和皮质坠入玻璃体腔。本组患者采用圈套技术或注入黏弹剂后取出残留的晶状体核块;改用手工注吸清除晶状体皮质等方法，均有效防止了后囊膜破裂口的进一步扩大;④在抽吸皮质时要适时调整灌注液的压力，注吸时不要操之过急，如某处抽吸困难时，可换另一处抽吸，或一边抛光、一边冲洗、一边抽吸，抽吸速度要缓慢，抽吸器移动方向从周边向破裂处，皮质清除适可而止，中央区透明即可，残留的皮质大部分可吸收;⑤保留好残存的晶状体前、后囊膜，为植入后房型人工晶状体做准备。正确处理脱出的玻璃体，原则为尽可能避免扰动玻璃体。

　　总之，白内障囊外摘除术中的晶体后囊破裂，主要是由于术中操作不当机械性损伤引起的并发症，可严重影响晶体植入后的成败和术后视力。眼外科医师对此应予高度重视。应不断提高操作技巧防止或减少意外损伤后囊，正确处理，尽量减少后囊破裂、玻璃体脱出而引起的不良后果。除熟练和提高手术技术外，对于患者全身和眼部易发因素及诱因都应有充分的了解，做好相应的预防措施亦极为重要。

　　【参考文献】

　　1 杜斌,李天明.超声乳化白内障手术中后囊膜破裂的临床探讨.代医药卫生,2009,25(15):2313.

　　2 赵剑峰,茶雪平,李燕,等.现代白内障囊外摘除术中后囊膜破裂原因分析及对视力的影响.昆明医学院学报,2008,(4):99.

　　3 朱晓青,魏文斌.超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位的原因及处理.中华眼科杂志,2000,36:10l-103.