不同剂量瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑辅助颈丛阻滞的临床观察
发表时间：2009-05-26 浏览次数：1012次
井蕊，王建珍 宁夏医学院附属医院麻醉科，银川 750004
【摘要】 观察瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑对颈丛阻滞效果的影响及不良反应，探讨其最佳的配伍剂量。选择择期无气管压迫或气管偏移拟在颈丛阻滞下行一侧或双侧甲状腺次全切除手术病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级。用0.5%罗哌卡因行一点法双侧颈丛阻滞后随机分为四组:A组为对照组(泵注生理盐水)，15例；B、C、D组为实验组，辅予不同剂量的瑞芬太尼持续微量泵注，每组15例。观察四组患者的生命体征变化、镇静评分(OAA/S评分)，并观察其术中、术后不良反应(牵拉反应、恶心、呕吐)及术后患者满意度。结果，A、D患者组生命体征波动大，B、C组生命体征较稳定，A组镇静差，D组显示镇静过度，B、C两组镇静满意，A组术中合作差，B、C、D三组术中合作好，四组病人均无恶心、呕吐、肌肉强直。说明0.02～0.04μg/(kg·min)速度持续泵注瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑用于辅助颈丛阻滞行甲状腺手术可以减轻牵拉反应，安全可行。
【关键词】 瑞芬太尼；咪达唑仑；颈丛阻滞
颈丛神经阻滞由于操作简单，对全身影响小且麻醉费用低，至今在我国仍广泛用于甲状腺等手术的麻醉，但颈丛神经阻滞是一种局部麻醉，效果并不完善，常因手术牵拉反应及后仰体位而造成患者不适，需辅助用药以消除患者的紧张心理和牵拉反应。目前临床上常辅以哌氟合剂(哌替啶+氟哌啶)，氟芬合剂(芬太尼+氟哌啶)强化麻醉，但其镇痛效果差。瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉性镇痛药，具有药效强、起效快、作用时间短及可控性好等优点，本文旨在研究瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑辅助颈丛麻醉的效果，以求获得最佳的配伍剂量。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择择期无气管压迫或气管偏移拟在颈丛神经阻滞下行甲状腺手术病人60例，男12例，女48例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～63岁，体重48～78kg。既往无神经及精神疾病，无高血压病史及心肺肝肾功能障碍。
1.2 分组
60例病人随机分为四组，每组15例。A组为对照组(泵注生理盐水)，其余三组按瑞芬太尼泵注速度不同：B组泵注0.02μg/(kg·min)瑞芬太尼，C组泵注0.04μg/(kg·min)瑞芬太尼，D组泵注0.06μg/(kg·min)瑞芬太尼。四组患者年龄、体重具有可比性。
1.3 麻醉方法
不用术前药，病人入室后开放静脉通道，用惠普多功能监护仪持续监测Ⅱ导联病人心电图(ECG)、血压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。颈丛阻滞前3min静注咪达唑仑0.03mg/kg。应用0.5%丁卡因15mL+2%利多卡因15mL混合液行主侧深浅丛及对侧浅丛颈丛神经阻滞，如麻醉效果确定，在消毒铺巾时开始微量泵持续输注瑞芬太尼。
1.4 监测指标 术中连续监测患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，记录麻醉前(T0)、麻醉后10min(T1)、手术开始(T2)、分离甲状腺上级(T3)、术毕(T4)时患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)的变化；镇静评分采用改良的镇静/警醒评分(即OAA/S评分)［1］，其标准为:对正常音调叫姓名反应灵敏计5分；对正常音调叫姓名反应迟钝计4分；大声或重复叫姓名才有反应计3分；轻轻推动或摇动才有反应2分；轻轻推动或摇动和轻度疼痛无反应1分。5分者视为镇静不佳，1分者视为镇静过度。病人术中合作度评级标准: 优：手术过程安静，无呻吟、叫痛或不适及四肢躁动；良：手术过程间有呻吟，轻度疼痛或不适，但能忍受，无四肢躁动；差：手术过程常呻吟，不适或叫痛，不能忍受，四肢躁动。术后24h内随访患者，了解患者恶心呕吐情况及其他不适情况。
1.5 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
各组病人间年龄、性别、体重、局麻药用量、手术时间等差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.1 患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)的变化(表1) A组患者在T3点即分离甲状腺或甲状腺瘤时血压、心率明显高于手术前(P＜0.05)；而B、C组患者在T3点血压、心率较稳定，与手术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；D组患者在T3点心律明显减慢、血压明显降低，与手术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表1 麻醉前后患者生命体征变化（略）
2.2 患者镇静深度比较(表2)
A组OAA/S评分达4～5分者为13例，占87％；D组OAA/S评分在1～2分者为12例，占80％，与A组相比差异有统计学意义(P＜0.05)；而B、C两组评分为2～3分者均为12例，占80％，与A组相比差异有统计学意义(均P＜0.05)。表2 术中镇静程度比较(略)
2.3 病人术中合作度评级(表3)：A组优良率53%，B组优良率86%，C组优良率93%，D组优良率100%；四组优良率相比差异有统计学意义(P＜0.05)。表3 术中合作度比较(略)
2.4 不良反应
四组患者均无恶心、呕吐、肌肉强直等不良反应。
3 讨论
颈丛神经阻滞行甲状腺手术，当剥离甲状腺或甲状腺瘤时，特别是处理上、下极时，病人都会产生不适感，甚至较强烈的牵拉痛，严重影响手术的操作及病人的安全。而颈丛神经阻滞本身可导致患者血压升高、心率增快、血糖上升，加剧麻醉手术引起的应激反应［2］。因此，探求一种合理的方法对减轻颈丛神经阻滞引起的应激反应具有重要意义。既往我们应用氟芬合剂，虽有一定的临床效果，但分次注射氟芬合剂，药量不易控制，易出现镇痛不足或镇静过度情况，麻醉风险增加。
咪达唑仑有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，虽无镇痛作用，但可增强瑞芬太尼的镇痛效果，它对呼吸的抑制程度与剂量相关，静脉注射小剂量咪达唑仑(0.075mg/kg)不影响病人对CO2通气反应，对正常人的心血管系统影响轻微［3］。研究证明静注0.025～0.07mg/kg、血浆浓度为75～100μg/L咪达唑仑，可有抗焦虑和镇静及短暂的顺行性遗忘作用，该剂量被作为镇静剂量而用于麻醉前镇静和术中辅助用药［3］。
瑞芬太尼起效迅速，1min即达到血脑平衡；作用持续时间短、消除快，半衰期3～10min，长期或重复使用无蓄积作用，镇痛作用强，且能使患者处于意识清醒而无痛觉的状态。Servin等［4］的研究表明，瑞芬太尼可有效为局部麻醉提供镇痛，认为瑞芬太尼的输注速度0.1μg/(kg·min)为最合适。瑞芬太尼剂量大时可引起呼吸肌僵硬强直，造成限制性通气障碍，因此我们以较低的输注速率，基本满足手术要求，没有发生呼吸肌僵硬强直及SpO2和呼吸频率下降的情况，安全度更高；此外，手术中对呼吸影响小，可能与术中常规面罩吸氧、增加了氧储备以及药物输注缓慢均衡有关。
本研究颈丛阻滞前静注咪达唑仑，患者情绪稳定，减轻其阻滞后的心血管反应。同时在术中静脉泵注瑞芬太尼加强镇静、止痛效果，起到了相互协同、平衡麻醉作用。B、C两组输注速度0.02～0.04μg /(kg·min)，患者生命体征平稳，镇静评分2～3分，对牵拉反应抑制也较好，有效地阻断牵拉反应，分离甲状腺或甲状腺瘤时无1例诉痛，患者均能平静度过手术期。而D组BP、HR下降较多，并显示镇静过度。
从术前访视时所知，大部分病人要求术中无痛，并希望最好让其入睡，而B、C组病人术中大部分时间都在睡眠中度过，所以病人对该麻醉方法评价较好。
甲状腺叶切除术行颈丛神经阻滞麻醉复合应用咪达唑仑和瑞芬太尼，两种药物配伍即减少两种药物用量，使患者达到100%的遗忘，镇静效果也加强，而且也降低了两种药物的不良反应。因此，应用瑞芬太尼0.02～0.04μg/(kg·min)持续泵注，复合小剂量咪达唑仑用于辅助颈丛阻滞行甲状腺手术可以减轻牵拉反应，安全可行，但不能忽视对呼吸的管理。
【参考文献】 ［1］张海萍，郭曲练.罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床研究［Ｊ］.中华麻醉学杂志，2002，22(5)：311-312.
［2］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation cale： study with intravenous midazolam［J］.J Clin Psychopharmacol，1990，10：244-245.
［3］Servin F，Desmonts JM，Watkins WD.Remifentanil as ananal-gesic adjunct in local/regional anaesthesia and in monitored anaesthesia care［J］.AnesthAnalg，1999，89：S28-S32.
［4］肖红，张兰，徐宏伟，等.局麻药中咪唑安定顺行性遗忘与镇静深度的关系［J］.临床麻醉学杂志，2003，19：694.
