全麻复合硬膜外阻滞麻醉对开胸手术血流动力学的观察

全麻复合硬膜外阻滞麻醉对开胸手术血流动力学的观察作者：张玉庆，姚 慧    作者单位：平邑县人民医院，山东 平邑 273300     【关键词】  全身麻醉；硬膜外阻滞麻醉；开胸手术；血流动力学    开胸手术麻醉通常选择气管插管全身麻醉，存在着全麻药物用药量大、术后苏醒期延长、术后疼痛较重、术后肺部并发症发生率高等缺点，即使术后应用静脉镇痛也存在镇痛效果波动性大、呼吸抑制、排痰困难等问题，均可能造成不良反应或并发症。特别是对于合并高血压、冠心病、糖尿病的患者潜在着更大危险。自2002年以来，我科采用全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，术后实施硬膜外镇痛，较好地解决了上述问题。并以全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉与单纯全身麻醉进行了比较，现报道如下。1  临床资料    1．1  病例选择及分组    择期胸部手术100例，其中食管癌51例、贲门癌34例、周围性肺癌15例，年龄43～71岁，平均年龄56岁，随机分为两组，即单纯静吸复合全身麻醉组（A组）50例和全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉组（B组）50例。两组患者均无明显心血管系统及中枢系统和植物神经系统疾病。    1．2  麻醉方法    两组患者均术前30分钟给予肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 mg。A组，采用静脉咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，快速诱导气管插管，维持TCI泵入丙泊酚0.07～0.1 mg/kg·min-1，瑞芬太尼0.1～0.15 mg/kg·min-1，复合1.5%～2.5%异氟醚吸入，维库溴铵0.03～0.05 mg/kg间断维持，术毕前30分钟停止吸入异氟醚和停用维库溴铵。B组：全麻诱导前，先行硬膜外腔穿刺，肺癌手术选择T67间隙，食管、贲门癌选择T78间隙，穿刺置管成功后，先注入1.2%利多卡因3～4 ml实验量，观察无全脊麻体征后，追加4～5 ml，待麻醉平面确定后，根据患者血压，心率影响情况确定全麻诱导量，一般比A组少1/4～1/3，硬膜外腔每隔40分钟追加3～4 ml，关胸前追加4～5 ml，全麻维持量比A组少1/4～1/3，停药时间比A组提前20分钟。A组术毕10～30分钟才能拔管。B组手术结束缝皮时即能拔管。A组采用静脉镇疼，B组采用硬膜外镇疼。    1．3  监测指标    全部病例全程持续无创收缩压（SBP）、舒缩压（DBP）、心率（HR）。两组病例均分别记录麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后5分钟（T2）、拔管时（T3）、清醒期（T4）各参数变化及术毕清醒时躁动例数（见表1）。表1  二组麻醉各期心率、血压和术毕躁动例数（±s，n=50，）T0、T1组间无明显差异，T2、T3、T4组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。    1．4  统计学分析    应用PSPP13.0统计分析软件处理数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示。组间比较采用t 检验。不同时间点比较采用方差分析。计数资料用相对数表示。组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。    1．5  结果    两组病人年龄、性别、体重、身高无明显差异，两组间麻醉前（T0）的HR、SBP无显著差异,麻醉诱导后插管前（T1），两组HR、SBP、DBP均为显著降低，组间比较未见显著性差异;插管后5分钟（T2）、拔管时（T3）、清醒期（T4），A组HR、SBP、DBP均显著升高；而B组HR、SBP、DBP平稳，未有显著改变，组间比较差异有统计学意义（P<0.005）；术毕清醒躁动例数A组37例（74%），B组8例（16%），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。2  讨  论  　气管插管刺激和手术操作均可引起应激反应，可使机体代谢、免疫及血流动力学等方面有改变，使机体耗氧和心脏运动增加、血压升高，出现心律失常、高凝状态、血栓形成和免疫抑制，导致围手术期并发症与死亡率增加。因此，选择合适的麻醉方法和掌握适度的麻醉深度对维持血液动力学稳定非常关键。通常单纯的静吸复合全麻，只能抑制大脑皮层后缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，无论吸入还是使用大量的静脉镇疼药，交感—肾上腺皮质轴向反应依然存在。当手术强烈刺激时，可伴随血浆儿茶酚胺、生长激素增加，使心率增快，血压升高，不能有效地抑制应激反应。硬膜外组织可以阻断交感神经传导，使交感神经兴奋性降低，阻滞区域的血管扩张阻力下降，血压比麻醉前有不同程度的降低，而副交感神经相对亢进，使心率下降。有文献报道，由于硬膜外腔的交感神经比感觉神经、运动神经更细，因而在胸段硬膜外腔注射局麻药物后，将产生比感觉、运动神经更广泛的交感神经阻滞平面，且交感、迷走张力很小，即使强烈的刺激来源于非硬膜外阻滞区域，如气管插管等，全麻复合硬膜外阻滞麻醉组的血压、心率波动也不大。这种心血管抑制作用缓解了气管插管的心血管反应。而且抑制多种应激激素的释放如血糖、血浆皮质醇，使儿茶酚胺降低。全麻可抑制手术患者的心理焦虑，紧张畏惧等不良情绪反应，一定程度减轻有害心理反应对交感神经系统的刺激兴奋作用。全麻复合硬膜外阻滞麻醉，不仅降低了机体的应激不良反应，而且大大减少了全麻药物、局麻药物的用量。由于硬膜外麻醉的作用，可以提前停止使用吸入麻醉药及肌肉松弛药物。只要手术关闭胸腔后就可以让病人呼吸恢复，仅用丙泊酚维持镇静，一般在缝皮时侧卧位既能拨管，有效地避免了带管翻身改变体位气管导管变位对气管刺激引起呛咳、支气管痉挛等不良反应。最后苏醒时由于硬膜外麻醉镇痛效果作用及已早拔气管导管，病人多数能平稳安静，术后躁动明显减少，提高了清醒质量。且便于实施硬膜外术后镇疼，其镇疼效果确切，病人能保持清醒无疼，可以坐起，便于咳嗽排痰，降低了术后肺部并发症，并能尽早进食，加快康复。    总之，全麻复合硬膜外阻滞麻醉用于开胸手术，能有效地预防气管插管反应，减少心血管的应激反应，保持血流动力学稳定，并能提高苏醒质量，减少术后躁动，利于实施硬膜外泵镇痛等优点。但在实际应用中应掌握好两种麻醉方法的利弊和相互影响带来的弊端。复合麻醉时硬膜外腔局麻药用量应比单纯硬膜外阻滞麻醉用量要少、浓度要淡、阻滞平面要窄。全麻诱导要在硬膜外阻滞麻醉平面固定后方可进行，应根据硬膜外麻醉阻滞后血压、心率确定全麻诱导药用量，一般比单纯全麻用量减少1/4～1/3，并在诱导前要预防性加快补液，纠正硬膜外阻滞后血管扩张所致血容量相对不足，麻醉维持及追加量要减少1/4～1/3，间隔时间要延长，确保循环动力血量稳定。【参考文献】［1］ 王俊科.临床麻醉学［M］.北京：高等教育出版社，2006.74205.［2］ 彭津平,邱华.手术应激与免疫抑制［J］.生理科学与临床,2006,31：3537.