神经外科手术的麻醉体会

神经外科手术的麻醉体会作者：江平　周丽英    【关键词】  麻醉　　在许多麻醉教材及杂志上，列出了如针麻、局麻、镇痛麻醉、全身麻醉等神经外科手术的麻醉方式，但经过大量的临床观察及术后访视，全身麻醉是神经外科手术首选的麻醉方式，其原因如下。1  麻醉方式选择　　（1）神经外科手术操作在头部，手术巾等覆盖后病人面部在狭小的空间，或多或少影响病人呼吸氧浓度；（2）清醒病人对“开颅”手术有一定恐惧，手术操作如“颅骨钻孔”等使病人应激反应加强，心率加快，血压升高，对老年病人及已有心脑血管疾患病人危害极大；（3）局麻时阻滞不全，浅昏迷病人因疼痛刺激躁动，影响手术操作，甚至不能进行手术；（4）全身麻醉进行气管内插管能保证神经外科手术病人氧的供应，预防呕吐、误吸等常见神经外科并发症，保证手术安全，防止继发颅脑损害。其他麻醉方式只能用于某些特定的手术。2  麻醉药物的选择　　麻醉药物选择除考虑是否升高颅内压外，还应注意病人安全舒适，提供最佳的手术条件。良好的麻醉要求呼吸道完全通畅，通气良好，静脉压低，头颈部松弛，无咳嗽或屏气，手术出血少；应选择能在术终立即清醒，无麻醉药残余作用，不抑制神志和呼吸，不影响颅内压的全麻药。麻醉诱导一般采用快速诱导麻醉，先用面罩给氧吸入，然后静脉注射咪唑安定4～5mg，维库溴铵0.08～1.2mg/kg，芬太尼0.04mg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，作辅助呼吸,过度通气使二氧化碳分压降低，在肌松良好的条件下进行气管内插管。为降低麻醉诱导插管反应，目前开始应用2%利多卡因1.5mg/kg或艾司洛尔1mg/kg缓慢静推。神经外科手术要求麻醉诱导插管时较深的麻醉深度，以避免浅麻醉状态插管病人呛咳或屏气，使颅内压升高。麻醉维持,由于颅脑解剖上的特点，即硬膜以下无感觉神经，所以神经外科手术行颅内操作时无须深麻醉，选择对心血管和脑血管无影响的肌松药，合并吸入异氟醚即可。由于利多卡因对脑细胞若干保护作用及脑血管的缩血管作用，再应用0.2%～0.3%的利多卡因静脉滴入维持麻醉深度。特别注意的是，神经外科手术在撤除手术头架及包扎头部敷料前，应尽量避免呛咳引起的颅内压升高和血压升高导致术后出血，可少量吸入麻醉药，直至麻醉医师可接近病人头部时，才可进行拮抗。颅内压较高的病人硬脑膜张力较大，血压较高，此时机体对各种降低颅压及血压的药物无明显效果，不可为此而加大用量，否则当打开脑膜后，血压会显著降低。3  术后处理　　病人术后应尽量保持清醒状态。当病人呼吸能睁眼或呛咳不耐受气管内插管时，彻底清除气管内及口咽部分泌物，拔出导管。对难于清醒或呼吸中枢受损的病人可留置气管内导管。对合并吞咽困难、呛咳、声带麻痹的病人，应警惕术后窒息。所以，神经外科手术病人的术后观察极为重要，血氧饱和度和呼吸末二氧化碳监测是神经外科手术病人的基本监测，对有条件的医院，颅内压监测甚为重要，它有利于计算脑灌注压。术后用药应注意降低颅内压，促进脑复苏。可用0.2%利多卡因静脉长期滴注，有利于脑保护。