先天性食管闭锁合并气管食管瘘患者的麻醉管理

先天性食管闭锁合并气管食管瘘患者的麻醉管理作者：严海雅 叶松 余萍    作者单位：315012 浙江省宁波市妇女儿童医院麻醉科    【关键词】  麻醉　　先天性食管闭锁合并气管食管瘘是严重的新生儿期消化道畸形，发病率约为1/3000［１］。作者自1995至2006年手术治疗先天性食管闭锁合并气管食管瘘患者13例，现将麻醉管理要点报道如下。1  资料与方法　　1.1  一般资料  13例患儿中男8例，女5例；日龄2h～7d；体重2000～3400g；其中早产儿4例，孕周35～41周；同时伴有气管声门下狭窄1例，先天性无肛（低位）1例；ASA Ⅱ级8例、Ⅲ级5例；术前均有不同程度的吸入性肺炎，气促、呼吸困难、青紫等。　　1.2  麻醉方法  全组患儿均术前禁食4h，静脉开放补液。术前30min肌注阿托品0.02mg/kg。8例采用氯胺酮2～3mg/kg静注加异氟醚吸入麻醉，保留自主呼吸下气管插管，插管后无明显胃扩张，同时两肺呼吸音明显，再给予肌松药；5例采用氯胺酮2～3mg/kg加维库溴胺0.1mg/kg快诱导气管插管。气管导管的选择：根据食管造影结果大致判断食管闭锁的类型和气管食管瘘的位置。估计气管瘘口位置较高（距隆突＞2cm）选择带气囊的气管导管；如果瘘口位置较低（距隆突＜2cm），则选用不带气囊的气管导管。插管后给予压力控制模式（PCV）行机械通气，最初设计通气参数为：吸气峰压20 cmH2O，通气频率25bpm，吸呼比为1：2，然后根据脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳（PetCO2）监测结果调整呼吸参数，控制PetCO2 30～40mmHg。麻醉维持以吸入1%～2%异氟醚为主。全程监测SpO2、PetCO2、潮气量、心电图、血压和体温。术中根据补液公式［２］及监测结果补液。记录术前、麻醉诱导后、瘘管结扎前、后5min、手术结束时HR、SpO2、PetCO2和体温。术毕均直接带管送入新生儿科重症监护病房（NICU）。　　1.3  统计学处理  计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。2  结果　　13例患儿治愈出院9例，2例因严重肺炎，麻醉手术过程中SpO2 84％～90%，术后心力衰竭、呼吸衰竭死亡；1例因上下段食管相距＞10cm，需分期手术；1例气管导管过声门1cm后无法进入，考虑合并有声门下气管狭窄，向家属交待病情，建议气管切开后气管插管全麻，家属不同意，送回NICU，3d后放弃治疗。 患儿气管插管后SpO2(93.2±3.4)% 显著高于气管插管前SpO2(90.8±2.2)%（P<0.05）；瘘管结扎后5min SpO2(95.2±2.9)%明显高于瘘管结扎前5min SpO2（92.3±2.2）（P<0.05）。有2例麻醉手术过程中SpO2 84%～90%，开胸后分离并结扎瘘管后迅速上升至95%～97%；2例手术操作压迫部分肺，SpO2下降至83%～90%，经暂停手术操作，膨胀双肺，待SpO2上升后继续完成手术。有2例麻醉手术过程中SpO2 84%～90%，结扎瘘管后未见明显改善，考虑因肺部严重炎症所致。　　3  讨论    先天性食管闭锁合并气管食管瘘是新生儿严重的先天性畸形之一，其治愈率也是一项代表新生儿外科技术水平的标志［１］。由于先天性食管闭锁合并气管食管瘘常伴有不同程度的吸入性肺炎和低氧血症，同时因气管和食管之间存在异常的通道，使麻醉管理有一定难度与危险，所以其麻醉管理也同样是一项代表新生儿麻醉技术水平的标志。麻醉管理除应遵循婴幼儿麻醉一般规律外，关键是设法解决通气问题。（1）术前准备：采取有效措施控制肺部感染；建立静脉通路，纠正水电解质紊乱；完善各项检查，注意是否合并其他异常，尤其是气道和心脏畸形；根据食管造影结果大致判断食管闭锁的类型和气管食管瘘的位置。（2）麻醉实施：麻醉诱导前采取头高位，经口置管至食管进行引流，预防误吸、窒息；麻醉诱导前必须充分考虑可能存在气道畸形、气管插管困难、通气困难等情况，宜选取采用静吸复合麻醉加表面麻醉后实施清醒插管或全麻保留自主呼吸下气管内插管为妥。如果气管瘘距隆突＞2cm可以插入带气囊的气管导管，一方面套囊充气后有可能封闭瘘口，另一方面由于进胸手术操作时气道阻力增加，避免因导管漏气而发生通气不足；如果瘘口距隆突＜2cm，可以选用不带气囊的气管导管，先将气管导管插入一侧支气管，然后退至主气管，如能满足通气则固定导管，如果不行，则先行单肺通气，以左侧为好，并快速开胸手术结扎瘘管；如果瘘口位置非常高，只须气管导管插过瘘口即可行常规麻醉。（3）麻醉维持：根据气管插管后通气情况决定是否保留自主呼吸。如气管插管后肺通气良好，同时无明显的胃扩张，则可行常规麻醉，给予肌松药行机械通气。如果气管插管后通气不满意，甚至出现胃扩张，则麻醉维持可以用吸入或静脉追加药物，保留自主呼吸直至开胸，自主呼吸通气不足时给予适当的辅助通气，同时注意观察是否发生胃膨胀。开胸尽快结扎瘘管后再给予肌松药。（4）术中监测：除了监测SpO2、PetCO2、潮气量、心电图、血压和体温外，要密切关注手术操作过程，注意手术操作对肺通气的影响，及时调整呼吸参数，必要时暂停手术操作，膨胀双肺，待SpO2上升后继续手术。（5）由于患儿术前常有吸入性肺炎、低氧血症酸中毒、呼吸功能不全等，加上有气管软化或瘘孔部管壁缺损者可发生气管塌陷，术后一般需要留置导管24～48h，继续呼吸支持与观察治疗。【参考文献】　　1 李正，王慧贞，吉士俊，主编．实用小儿外科学．北京：人民卫生出版社，2001．491．　　2 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编．现代麻醉学．第3版．北京：人民卫生出版社，2003．1431～1432．