妊娠并心力衰竭病人剖宫产术麻醉管理3例

作者：王恩斌    作者单位：芜湖县人民医院麻醉科，安徽 芜湖 241000

【关键词】  妊娠 妊娠并发症 心血管 剖宫产术 麻醉 全身

　　晚期妊娠并发心力衰竭竟严重威胁孕妇及胎儿的安全，我院2002~2004年接诊3例该病病人。现将麻醉管理报告如下。3例病人均为初产妇，年龄24~28岁，孕35~39周，心功能Ⅳ级，其中风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄2例，妊娠高血压综合征1例。病人表现为心悸、呼吸困难，端坐呼吸，双肺闻及湿啰音，双下肢水肿，心率110~135 min-1，呼吸28~35 min-1，血压(18~20)/(12~19)kPa，脉搏血氧饱和度（SpO2）0.89~0.92。1例妊娠高血压综合征病人入院时处于昏迷状态。3例病人术前进行强心、利尿、降压及吸氧处理。病人入手术室后，给予面罩吸氧，建立双静脉通道，一路为外周静脉，缓慢滴注林格液；另一路为静脉穿刺测定中心静脉压，同时视术前抗心力衰竭情况给予西地兰0.2~0.4 mg，呋塞米40~80 mg，地塞米松10~20 mg。本文2例风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄病人用连续硬膜外麻醉，选L2~3为穿刺点，向头端置管3~5 cm，局麻药为16 g/L利多卡因（15±3)mL，阻滞平面控制在T8以下。另1例妊娠高血压综合征病人用全身麻醉，麻醉诱导给予迷达唑仑3 mg，芬太尼4 μg/kg，异丙酚1 mg/kg，维库溴铵6 mg，麻醉维持间断静注异丙酚20 mg；胎儿娩出后追加芬太尼2 μg/kg，或吸入低浓度安氟醚；采用PEEP控制病人呼吸，术中严密监测血压、CVP、SpO2、ECG。

　　结果：2例硬膜外麻醉病人，胎儿取出后心力衰竭症状及体征明显改善，产妇能平卧，CVP降低，新生儿评分8~10分，产妇及新生儿均无死亡。妊娠高血压综合征病人麻醉诱导平稳，术中MAP、CVP、SpO2均平稳，经半个月治疗，病人痊愈出院。讨论  手术及早终止妊娠是抢救病人的关键措施。给予西地兰、呋塞米、地塞米松以纠正心力衰竭，改善心功能。常规面罩给氧，以提高氧分压，改善心力衰竭心排血量减少或肺水肿所致的组织低氧。硬膜外麻醉病人不能平卧时，应采用坐位穿刺，平面不宜超过T8，以减少静脉回流和增加肺活量，此类病人坐位时肺部血容量可减少约500 mL，肺活量可增加10%~25%。采用全身麻醉时，麻醉诱导及维持应避免心动过速、心动过缓和血压过低；选用对心血管抑制较轻的吸入麻醉药，采用PEEP间歇正压通气，以减轻肺间质渗出，提高动脉血氧分压；全麻药的选择应考虑到胎儿因素，应选用起效快，维持时间短及有拮抗剂的药物。术中应常规监测CVP，适当补充胶体液，动态观察CVP，判断心力衰竭及肺水肿纠正情况；术后行自控镇痛以消除术后疼痛，减轻应激反应。