逆顺引导气管插管法的临床应用

　　作者：吕雄英 周志华 张和峰 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院麻醉科

　　【关键词】 气管插管

　　逆顺引导气管插管法是处理困难气道插管的一种有效方法。作者在临床中遇到7例术前未发现困难气道的患者，在麻醉诱导后发生气管插管困难的危急状态下，应用逆顺引导气管插管的方法，收到了良好的效果，现报道以下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年1月至2006年1月，本院7例患者中男5例，女2例;年龄35～69岁;其中胃手术2例、肝胆手术3例、子宫手术1例、甲状腺手术1例;ASA Ⅰ～Ⅱ级。全部患者术前评估未发现气管插管困难情况。

　　1.2 麻醉方法 常规术前用药，入手术室后开放静脉连接心电、血压、氧饱和度三参数监护仪，麻醉诱导用药：咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼0.004mg/kg、卡肌宁0.6mg/kg，异丙酚2mg/kg，面罩加压给氧去氮，待肌松完善后，用间接喉镜明口插管，喉镜暴露声门时，不能望见会厌，无法完成插管，便立即继续面罩给氧，改用逆顺引导气管插管法插管。

　　1.3 插管方法 患者在面罩加压给氧体位下，头尽量后仰，操作者定位气管软骨环，确认环状软骨与第一气管软骨环后作标记，常规消毒铺巾，用贝郎中心静脉穿刺针接注射器在环气间隙穿刺，进入气管后回抽针筒见空气，证明针尖确实在气管内后，针尾向足部方向倾斜60°，并使针口斜面向头固定穿刺针，向针内放入“J”型导引钢丝一定深度后，钢丝可从鼻腔或口腔露出，透明面罩下可清晰看到，此时可退出穿刺针，同时移开面罩，根据口腔或鼻腔插管的需要分别将导丝拉出致最长(使气管外导丝助手能固定即可)，套入准备好的插管套装，导丝露出气管导管后操作者左手握住导丝上提，使导丝有一定张力，右手握住气管插管套装，轻巧旋转前进，一般均能顺利将导管送入气管，如导管前进时阻力较大，怀疑导管不能进入气管时，操作者可将导丝交予助手，左手持喉镜上提舌和下颌，右手用插管钳钳夹口内最远端处气管导管，缓慢向气管方向推送导管;确认气管导管进入声门后，再将导管送入所需深度，从导管末端退出导引钢丝和吸痰管，导引钢丝一定要从口内退出。

　　2 结果

　　本组气管穿刺操作均很顺利，导引钢丝从鼻腔穿出4例，从口腔露出3例。本组全部采用经口插管，将从鼻腔露出的导引钢丝仍用插管钳经口拉出，气管套装送入声门时有5例1次顺利送入，有2例在声门处受阻，经用喉镜上提，借助插管钳顺利送入声门。本组从穿刺针穿刺操作至插管成功用时约2～3min，从移除给氧面罩，到插管成功为30～50s，全部患者氧饱和度无下降。术毕清醒好，术后无任何并发症。

　　3 讨论

　　多数困难气道通过详细的术前检查均能发现，临床麻醉中处理困难气道插管有多种方法[1]，多数学者主张保留自主呼吸在半清醒或神经安定镇痛麻醉下完成插管，但少数无术前预料的困难气道患者，麻醉诱导用药后不能完成气管插管，造成临床麻醉中的危急状态，处理非常棘手，稍有不当可危及患者生命。本组7例患者，术前评估毫无插管困难，但麻醉诱导用药后。喉镜暴露不能见到会厌，按Mallampati[2]困难插管评估属Ⅳ级，按喉头视野分级标准[3]为6级，在这种高度困难插管情况下，按既往惯例，一是气管切开，二是等待自主呼吸恢复后再改用其他困难气道插管方法，这样既费时，又很难保证气管插管成功。

　　逆顺引导气管插管方法是一种解决困难气道插管的简单有效方法。有学者[4]主张逆顺引导法须在自主呼吸恢复后进行，作者认为不必等自主呼吸恢复，因为气管穿刺插入导引丝，其间可照样面罩通气，待拉出导引丝送入气管套装的时间很短，有氧饱和度监测， 一旦SpO2下降可立即面罩通气，故无缺氧之忧，本组资料显示，插管操作最长仅50s，无1例有氧饱和度下降发生。逆顺引导气管插管法成功的关键是气管导管与吸痰管组成套管装置，这样导管、吸痰管与导引丝之间差距很小，限制了套装的前后左右移动，使其容易顺着导引丝通过声门滑入气管。导引丝从口腔拉出是为了避免已经口鼻污染的导引丝污染穿刺处皮肤而引起局部感染，本组无穿刺处感染，可能与作者注意这些细节有关。

　　总之，逆顺引导气管插管法具有创伤小，取材方便，操作简单，成功率高的显著优点，在处理困难气道插管时是一种较为有效的方法，具有一定的临床推广使用价值。

　　【参考文献】

　　1 薛富善，安刚，胥琨琳，等.困难气管插管的临床经验总结.中国医学科学院学报，2000，22(2)：170～173.

　　2 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海：上海科技出版社，1994.167.

　　3 唐耿志，邓晓明，肖文静，等.喉镜经左侧磨牙显露喉头进行困难气管插管.中华麻醉学杂志，2002，22(2)：124.

　　4 李又贤，林志强，李喜荣，等.逆一顺联合引导法用于困难插管的临床研究.临床麻醉学杂志，2004，20(2)：90～91.