“一站式杂交”房间隔封堵手术的麻醉体会

　　作者：李丽伶 作者单位：温州医学院第一附属医院 麻醉科，浙江 温州 325000

　　【关键词】 心脏缺损 先天性 非体外循环 麻醉

　　最近几年，随着腔内介入治疗学和影像医学的发展，一种微创心脏外科学技术—— “一站式杂交”[1]手术应运而生。该手术方法具有微创、切口小、无体外循环、不断胸骨、患者损伤小、恢复快等特点。我院采用该方法治疗先天性心脏房间隔缺损(atrial septal defects，ASD)，临床效果满意，现将麻醉体会总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组6例，女3例，男3例，ASAII级，年龄为16～51岁，平均(38.0±12.9)岁;体重为43～89 kg，平均(60.5±14.2)kg;房缺最大径为1.5～2.4 cm，平均(2.0±0.3)cm。

　　1.2 方法 患者术前半小时肌注鲁米那100 mg、东莨菪碱0.3 mg。入手术室后行常规心电图，经皮血氧饱和度监测，桡动脉穿刺监测动脉压;丙泊酚靶控输注，起始靶控浓度为0.5μg/ml，逐步增加到4.0μg/ml后给瑞芬太尼1.0μg/kg，维库溴铵0.10～0.12 mg/kg 静脉推注诱导，插入气管导管，行机械通气，再行右颈内静脉穿刺置管以备用。维持麻醉以瑞芬太尼每分钟0.12～0.20μg/kg、丙泊酚靶控输注，或者复合七氟醚吸入麻醉，术中追加维库溴铵0.01～0.02 mg/kg。准备好食管超声诊断仪，协助超声科医生放入食管超声探头，经超声心动图观察。切开心包后静脉给予肝素200 U/kg，术中维持循环稳定，注意监测心电图变化，撤管结束堵闭术，予膨肺排气后关闭右前胸小切口，鱼精蛋白中和肝素(1～1.5 mg: 100 U肝素)，关胸时提前使用盐酸曲马多或氟比洛芬酯等作为术后止痛用药，并停丙泊酚靶控输注。手术结束后停瑞芬太尼。

　　1.3 术中监测 在ASD堵闭术中，经食管超声心动图可见封堵器的左房盘张开后紧贴房间隔左房侧，腰部卡在缺损内，然后在右房张开封堵器的右房盘，经超声再次证实无气栓存在，无残余分流，不影响肺静脉回流及房室瓣活动后释放输送器与封堵器的连接，超声继续监测10 min撤管结束堵闭术。术后24 h复查超声心动图。

　　1.4 结果 全组手术均在2 h内结束，术毕10～15 min后拔管，送患者安返病房。手术后1 d患者可下床走动，全组术后5～7 d出院。有2例术中在心房内操作时，出现一过性室上性心动过速，未经处理自行改善。另有1例推送鞘误入右室，出现室性心动过速，血压下降，退出右室后室性心律失常停止。

　　2 讨论

　　现提倡的微创进行房缺修补，胸壁打孔房间隔缺损封堵术与传统外科治疗比较对患者而言具有以下特点：手术切口小、美观，操作时间短、创伤小，无需阻断循环，对机体影响小，术后不必常规安置胸腔引流管，恢复快，术后即可拔除气管插管，同时对麻醉技术也提出新的挑战、新的要求。大剂量芬太尼50μg/kg已不是心脏科麻醉的较理想的用药方法。与传统的以阿片类为主的心脏手术麻醉相比是要使用短效静脉麻醉药，瑞芬太尼有芬太尼类药物的共同特性，但药理学特性独特，被认为是第一个真正意义上的超短效阿片类药物。本组患者采用丙泊酚靶控输注诱导，浓度逐步增加，血流动力学平稳，血压波动不大;术中丙泊酚靶控输注、瑞芬太尼维持，或者复合七氟醚麻醉，手术结束停药前预先给长效的静脉止痛药，术毕10～15 min顺利拔管后，直接送病房。本组患者都在右前胸小切口的微创条件下完成了手术，但术前都做了右颈内静脉、桡动脉穿刺置管，目的是为手术转为体外循环下开胸行房间隔缺损修补术作准备。术者对患者房间隔缺损的形态和大小做了严格的筛选，选择缺损位置较居中，缺损直径在2.6 cm以下的患者。超声科医生的食管超声诊断仪对本手术的完成有着关键作用，另一关键问题是麻醉医生要严密观察心脏节律、控制室性心律失常的发生。房间隔缺损封堵手术开始首先要悬吊心包以利于暴露术野，此时患者时有室性或室上性心率失常发生，在牵拉心房的过程中也会有心律失常的发生，尤其是推送鞘误入右室时，出现室性心动过速，血压下降，退出后室性心律失常停止。因此要及时提醒术者暂停手术操作，一般能自行恢复。

　　【参考文献】

　　[1] 胡盛寿,张浩.微创心血管外科的一个全新概念—— 一站式杂交手术[J].中国微创外科杂志,2005,5 (12):975.