曲马多超前镇痛对小儿腺样体切除术术后躁动的影响

　　作者：朱琳 钱春燕 戴丽琴 高特生 杨亦斌 作者单位：314001 浙江省嘉兴市中医院麻醉科

　　【关键词】 曲马多 超前镇痛 小儿 腺样体切除术 术后躁动

　　瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于小儿短小手术，可控性好，术中循环稳定，停药后苏醒迅速，但使用瑞芬太尼后麻醉苏醒期因镇痛作用消失患儿会出现躁动[1]。本科利用曲马多的超前镇痛，观察其对瑞芬太尼复合异丙酚静脉全麻下小儿腺样体切除术术后躁动的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年11月至2008年11月，ASA Ⅰ～Ⅱ级择期腺样体切除术患儿46例，其中男27例，女19例，年龄3～10岁，体重14～30kg。术前均无上呼吸道炎症，肝、肾功能正常。随机分为两组，Ⅰ组为曲马多组，Ⅱ组为对照组，每组23例。

　　1.2 麻醉方法 患儿均未用术前药，入室前开放静脉通道，静脉注射咪唑安定0.075～0.1mg/kg(最大剂量为3mg)。入手术室后连接监护设备，面罩吸氧，静脉注射阿托品0.01mg/kg、甲氧氯普胺0.15mg/kg。接着Ⅰ组静注曲马多2mg/kg,Ⅱ组静注生理盐水2ml。麻醉诱导：异丙酚2mg/kg，阿曲库铵0.4mg/kg及瑞芬太尼1.5μg/kg。麻醉维持：微泵持续输注异丙酚6mg/kg，瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg·min。手术结束时，停止异丙酚和瑞芬太尼输注。

　　1.3 观察指标 连续监测患儿血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)和呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)。观察术毕患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、留观时间、拔管后客观疼痛不适评分(OPDS)、躁动评分，并观察恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。OPDS包括心率、啼哭、运动、激惹及诉痛5个指标，每项记0～2分，总分10分。躁动评分：1分为睡眠，2分为清醒安静，3分为激惹、哭闹，4分为无法安慰不能停止的哭闹，5分为严重躁动定向障碍。拔管后OPDS≥7分患儿静注曲马多1mg/kg。所有患儿均于循环稳定、呼吸道通畅、通气良好、病情稳定后离室。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患儿的性别、年龄、体重及手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿术中血流动力学平稳，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。复苏期间，两组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间和留观时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但留观时间有延长趋势;躁动评分及OPDS评分，Ⅰ组均小于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ组有18例患儿(占78%)静注曲马多1mg/kg，Ⅰ组无一例。详见表1。两组患儿均未出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。表1 术后恢复及拔管后躁动、疼痛情况注：与Ⅱ组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效阿片类药，异丙酚为一种短效静脉麻醉药，二者联合，具有快速苏醒和麻醉可调控性好的优势。本研究全麻苏醒期所有患儿呼吸、意识恢复迅速，但躁动、哭闹发生率Ⅰ组明显小于Ⅱ组，咽喉部疼痛为患儿拔管后最主要诉说的不适。这与Davis等[2]的研究发现相符。小儿腺样体切除术后的躁动、哭闹不仅可增加监测、护理难度，延长停留复苏室留观时间，并可能造成手术部位出血及意外事件的发生。因此，采取有效措施预防小儿腺样体切除术后的躁动、哭闹尤宜重要。

　　腺样体切除术后咽部疼痛明显，还可因咽部充血或分泌物、血液刺激咽喉部使咳嗽、吞咽反射活跃而加剧疼痛。瑞芬太尼消除半衰期短，不论手术时间长短，术中泵入浓度高低，停药后其血药浓度立即降低，镇痛作用同时消失[3]。因此疼痛可能为导致患儿苏醒期躁动的主要因素。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，单次使用镇痛作用持续5～6h[4]。Fan等[5]发现在手术结束前静脉给予曲马多1mg/kg，能有效降低小儿术后疼痛和躁动的发生率或减轻躁动程度。考虑曲马多的超前镇痛作用[6]，作者选择术前预注曲马多2mg/kg，能明显减少腺样体切除术患儿全麻术后躁动，且不影响苏醒时间。但仍有7例(30%)患儿拔管诉喉部不适并出现剧烈呛咳，经静注地塞米松0.3mg/kg和安慰后有所好转，此可能与气管导管刺激喉部有关[7]。

　　通过观察，作者认为，在全麻诱导时静注曲马多2mg/kg可有效改善术后的疼痛，但不影响全麻患儿呼吸恢复及拔管后无呼吸抑制，明显减少术后特别是苏醒期的躁动，可见曲马多超前镇痛用于预防小儿腺样体切除术全麻苏醒期躁动具有一定的临床实用价值。

　　【参考文献】

　　1 施晓华，陈珏，赵津.雷米芬太尼用于小儿扁桃体切除术的临床观察.临床麻醉学杂志，2005，21(10)：725.

　　2 Davis PJ,Finkel JC,Orr RJ,et al.A randomized,double-blinded study of remifentanil versus fentanyl for tonsillectomy and adenoidectomy surgery in pediatric ambulatory surgical patients.Anesth Analg,2000,90(4):863～871.

　　3 Rognas LK,Elkjaer P.Anaesthesia in day case laparoscopic female sterilization:a comparision of two anaesthetic methods.Acta Anaesthesiol Scang,2004,48(7):899.

　　4 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.522～533.

　　5 Fan KT,Lee TH,Yu KL,et al.Influences of tramadol on emergence characteristics from sevoflurane anaesthesia in pediatric ambulatory surgery.Kaohsiung J Med Sci,2000,16(5):255～260.

　　6 王玉珍，张小洺，姚尚龙.曲马多超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的观察.临床麻醉学杂志，2005，21(9)：638～639.

　　7 沈跃，高特生，杨亦斌，等.在无肌松药下瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在小儿腺样体切除术中应用的可行性.江西医药，2008，43(5)：462～464.