小剂量氯胺酮在硬膜外麻醉实施剖宫产术中的应用

　　作者：朱红霞 冯 琥 屈亚云 张秀敏 作者单位：河北北方学院附属第二医院麻醉科，河北 宣化 河北北方学院附属第二医院手术室，河北 宣化

　　【关键词】 氯胺酮;麻醉/硬膜外;剖宫产术

　　连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中得到了广泛的应用，为大多数医院实施剖宫产术的首选方法。但该麻醉方法常出现阻滞不全、产妇疼痛、牵拉反应强烈，且因肌松差再加上产妇屏气致腹肌紧张，因此胎儿取出困难，甚至对新生儿产生一定影响。我科试用小剂量氯胺酮辅助硬膜外阻滞欠佳患者45例，效果良好。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006.12~2008.3月,来我院就诊的ASA Ⅰ~Ⅱ级术前无妊娠合并症、高血压及精神病史，无胎儿宫内窘迫施行剖宫产且硬膜外阻滞不全、效果欠佳产妇45例。随机分为两组，A组23例为观察组，B组22例为对照组。两组产妇年龄、体重无统计学差异(P>0.05)。且均为孕足月，单胎，头位。

　　1.2 麻醉方法

　　所有产妇均取侧卧位，择L1—2椎间隙行硬膜外穿刺，头向置管4cm后固定平卧。以2%盐酸利多卡因 4mL试验。观察4~6min，无异常变化则追加1.3% 利布合剂8~15mL，观察15min后针刺法测麻醉平面，如切口区仍有轻微痛感者为阻滞不完善，硬膜外阻滞失败者已排除在资料之外。两组均常规面罩吸氧(2L/min)，乳酸林格氏液维持静脉点滴，术中以监护仪监测BP、SPO2、HR、RR等体征变化。A组于切皮前2min将氯胺酮0.4～0.6mg/kg缓慢静注(时间>1min),B组不使用任何辅助药。观察切皮及取胎时产妇疼痛情况，新生儿行出生后1min、5min Apgar评分。

　　1.3 统计分析

　　所得结果采用卡方检验，P<0.05时表示统计学差异有显著性意义。

　　2 结果

　　观察组产妇大部分呈安静睡眠样，少数表现为眼球震颤或凝视，切皮及取胎时镇痛镇静效果明显。对照组产妇疼痛，肢动明显，给产妇造成一定的精神创伤。两组比较差异显著，有统计学意义(P<0.05)(表1)。两组新生儿1min、5min Apgar评分比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。表1 两组产妇镇痛效果比较注：*与对照组相比P<0.05;**与对照组相比P<0.01 表2 两组新生儿Apgar评分注：与对照组相比P>0.05

　　3 讨论

　　硬膜外麻醉是剖宫产手术比较理想的麻醉方法，但有时会产生阻滞不全现象，手术常有牵拉痛及不适存在，严重影响手术操作，对产妇及胎儿十分有害。过去常用的镇痛镇静剂如杜冷丁加氟哌利多或异丙嗪合剂,或芬太尼加氟哌利多等。因对母婴呼吸和循环有影响而不宜用于剖宫产手术[1]。氯胺酮体表镇痛强，小剂量0.25mg/kg，即可获得一定程度的镇痛和遗忘，保护性喉反射通常存在[2]。氯胺酮(1mg/kg)具有解除宫缩阵痛和增强子宫收缩力作用，但氯胺酮脂溶性高，分子量小，容易透过血胎盘屏障，进入胎儿体内[3]，而会影响新生儿Apgar评分，故在剖宫产手术中应用受到限制。但小剂量氯胺酮可以作为硬膜外阻滞的辅助药，即使阈下剂量也可产生镇痛作用，且亚麻醉剂量对胎儿无明显抑制作用[4]，可以用于剖宫产手术中。本文结果也提示，亚麻醉剂量的氯胺酮平均0.5 mg/kg辅助硬膜外阻滞后,产妇均处于睡眠状态,明显减轻或消除了硬膜外阻滞不全所引起的疼痛不适，且新生儿出生后的Apgar评分均较高，新生儿出生后1min Apgar评分均≥8分。与对照组比较，新生儿出生后1min和5min Apgar评分无显著性差异。对照组产妇由于疼痛可引起不同程度的过度呼吸，产生呼吸性碱中毒和耗氧量增加，理论上可引起胎儿缺氧和酸中毒。本文结果显示，对照组中只有2例新生儿Apgar评分1min为6~7分，且无统计学意义，但对新生儿血气值是否有影响，需待进一步研究。

　　本组资料表明，亚麻醉剂量的氯胺酮辅助硬膜外麻醉用于硬膜外阻滞不全的剖宫产手术，镇痛效果确切、可靠，对新生儿Apgar评分无明显影响。但由于氯胺酮具有对心血管系统固有的交感神经兴奋作用，故慎用或禁用于妊高征、高血压、有精神病及饱胃产妇，以免发生脑血管意外、误吸等严重后果。

　　【参考文献】

　　1 王守兰，张智.小剂量氯胺酮与味唑安定辅助硬膜外麻醉下剖宫产术的临床观察[J].麻醉与监护论坛，2003,10(6):429

　　2 董彦亮.产科麻醉药理学[J].国外医学麻醉与复苏分册，1983，4(4)：235-239

　　3 张立生.静脉全身麻醉药.见刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1997.286

　　4 段世明.麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社,2000.100-102