中重症肩周炎的综合治疗

　　作者：张贵臣 作者单位：137000 吉林白城，白城医学高等专科学校附属医院麻醉科

　　【关键词】 肩周炎

　　肩周炎是由于肩关节周围的肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症粘连引起的肩关节周围活动障碍，疼痛为主的症候群，其发病原因主要与肩关节退行性变，肩部的慢性劳损，外伤、受凉、活动少等因素有关[1]，是疼痛门诊的常见疾病之一。我院门诊2000年1月～2007年6月共收治60例中重症肩周炎，取得了满意的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 重症肩周炎60例，年龄40～68岁;女33例，男27例;病程3～8个月。全部病人均为单侧肩周炎。患侧肩部活动受限，手臂上提小于30°，各方向轻微活动后即感到剧烈疼痛，不能自己穿衣、梳头、系腰带，晚间疼痛加剧，经常痛醒，严重影响睡眠，生活质量明显下降。

　　1.2 中重度肩周炎诊断标准[2] 中度：肩及上背部经常疼痛，肩关节活动不当即可诱发疼痛，夜间加重，常影响日常生活。肩外展或前屈上举<150°，后伸<25°，压痛点2～3个以上，肩周肌肉有不同程度萎缩。重度：上述症状加重，肩外展或前屈上举<90°，后伸<15°，压痛点3～5个不等，肩关节造影可见肩关节容量减少。符合以上一个条件即可诊断。本组属于中度疼痛者34例，重度伴剧烈疼痛26例。

　　1.3 诊治方法 (1)明确诊断：常规拍X线片，排除骨破坏及肩关节占位性病变，确诊肩周炎。(2)痛点封闭：主要是痛点注药，每次3～5ml即2%利多卡因5ml加维生素B12 0.5mg，强的松龙45mg，加生理盐水至20ml。一次封闭3～4个痛点，每周2次，共2周。用小针刀在痛点封闭后给予剥离松解粘连。切割切碎疤痕和钙化块1～2次。(3)手法推拿：第3周在肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉下(1%利多卡因15ml)15min后行手法粘连松解术。医生站在患者患侧，一手压住患者肩部，另一手握住患者前臂，做轻轻前后摆动，幅度逐渐增大，在遇到阻力后不能用暴力旋转，以防骨折，只能逐渐持续性增加力度，直到突然阻力消失，此时往往可听到粘连组织撕脱声。在粘连松解后，再用同样方法外展及内旋松解。最后做肩关节施展松解，活动肩关节各个角度。⑷功能锻炼：为使松解后组织不再发生粘连，必须坚持功能锻炼，采用爬墙、俯身画圆等方法进行。在开始一两次治疗后，疼痛无明显缓解时，不敢做大幅度的肩关节活动，可仅做肩膀关节本身的无上肢参与的小幅度活动，逐渐增加活动幅度，直至达到正常范围。

　　1.4 疗效评价[3] Ⅰ级：疼痛症状完全消失，相应体征消失，生活情况恢复正常;Ⅱ级：疼痛症状明显缓解，相应体征大部分消失，生活情况基本恢复;Ⅲ级：疼痛症状减轻后复原，相应体征大部如前，生活自理受限。

　　2 结果

　　本组60例中重症肩周炎患者经上述治疗后，疗效Ⅰ级者30例(50%)，Ⅱ级27例(45%)，总优良率95%，Ⅲ级3例(5%)，无治疗并发症。3 讨论

　　肩关节包括胸锁、肩锁、盂肱3个关节和2个滑动面(肩胛胸间隙和肩峰下间隙)，可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋高举、环绕等多方面运动，是全身活动范围最大的关节，也是发病率较高关节之一。肩周炎起病较缓慢，多无明显外伤史或仅有轻微的外伤史或受凉史。发病初期为轻度肩痛，呈进行性加重，严重者稍一触碰，即疼痛难忍，夜间疼痛优重。肩关节活动逐渐受限。多在喙突、肩峰下、结节间沟、三角肌止点、冈小窝、肩胛肩外缘、冈上窝处可触及硬性条索状肿物，并有明显压痛。臂丛神经阻滞手法粘连松解治疗重度肩周炎效果是肯定的。但重症肩周炎关节和周围组织内炎症反应明显，局部组织充血水肿，组织血管脆性增加，神经敏感性增加，外力作用易造成新的损伤，使渗出增加，炎症加重，疼痛使运动受限，关节易重新粘连。所以本组资料首先是痛点神经阻滞4次加针刀松解紧张、粘连、痉挛的纤维组织，切碎疤痕和钙化块1～2次，使局部的血液循环得以改善，局部疼痛控制后，肩周炎炎症减轻，组织反应小，易受药物控制，渗出少且易吸收，不易重新粘连，第3周再实施神经阻滞。在疼痛明显减轻的前提下，粘连再发生率少，治疗效果明显提高。

　　本组资料的痛点阻滞药为利多卡因、强的松龙和维生素B12组成。利多卡因麻醉作用强度大，其机制是使神经纤维对刺激的兴奋阈升高，动作电位幅度降低，传导速度减慢，不应期延长，继之动作电位的产生能力完全消失，神经细胞膜的去极化依赖于钠离子的内流，利多卡因可通过阻滞钠离子的内流抑制动作电位的产生和神经冲动的传导，从而产生麻醉作用，具有起效快，弥散力强，改善微循环，增加局部营养，促进损伤修复的特点。强的松龙是人工合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，此种药物通过其抗炎作用，能增加血管张力， 降低毛细血管通透性，使局部充血减轻，水肿消退;阻止炎症介质如缓激肽、组胺，慢反应物质发生的反应;稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，减少白细胞渗出和浸润，从而缓解肿痛等症状，能抵制毛细血管和纤维母细胞增生，减少胶原沉积，抑制肉芽组织形成，减少炎症引起疤痕和粘连，能有效降低局部组织对损伤后反应性及防止组织再粘连。前者作用起效快，作用时效短，而后者起效时间慢，作用时间长，两者起互补作用。维生素B12对交感神经有麻醉性阻滞性作用，可解除血管痉挛，增加局部血流，从而阻断疼痛的恶性循环以产生止痛效应，对神经亲和力强、修复神经髓鞘以及促进再生等药理作用，上述药物联合应用使止痛时间延长、疗效更明显、效果更完善，无副作用。因为本药和小针刀松解能改善病变部位的微循环，解除对神经纤维的压迫与化学刺激，促使局部水肿及炎症的吸收，而产生止痛效果。此外，本药是带颜色的药物，其色素具有一定的局麻作用，可能与影响钠通道作用有关[4]。所以，这些药物及针刀的共同作用能使重症肩周炎患者炎症减轻至消失，疼痛得以控制。

　　总之，重症肩周炎在局部疼痛得到控制，再采用臂丛神经阻滞、手法松解粘连，疗效显著。但在治疗过程中应注意，松解后应尽量加强功能锻炼，减少再粘连机会，以期达到治愈的目的。

　　【参考文献】

　　1 赵俊，李树人.疼痛诊断治疗学.郑州:河南医科大学出版社，1999,652.

　　2 魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学.北京：科学技术文献出版社，1998,385.

　　3 费建芬.重症肩周炎的综合治疗.临床麻醉学杂志,2001，10：579.

　　4 于亚州.麻醉治疗学.北京：中华医学会继续教育部，1998,47.