预注维库溴铵对芬太尼诱发咳嗽的影响

　　作者：盛晓生 李军 连庆泉 作者单位：325027 温州医学院附属第二医院麻醉科(盛晓生系在职研究生，工作单位金华市人民医院，通讯作者

　　【关键词】 预注维库溴铵 芬太尼 咳嗽 影响

　　芬太尼是目前临床上常用的麻醉镇痛药，常见的副作用为呼吸抑制、心动过缓、胸腹壁肌肉僵硬等，在全麻诱导过程中引起的咳嗽反射常被人们所忽视，直到1990年Bohrer等[1]才发表了第一篇该领域的研究论文，随后的深入研究，已发现麻醉诱导期应用利多卡因、地塞米松和β受体激动剂-沙丁胺醇等可抑制芬太尼诱发咳嗽的作用[2～4]。本文旨在观察维库溴铵对咳嗽的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 120例择期行全麻手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无明显心肺脑肝肾等重要脏器疾病，无高血压、心动过缓、支气管炎、支气管哮喘等病史，无长期吸烟史。

　　1.2 麻醉方法 120例均不用术前药，入手术室后予监测心电图、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)。先采用咪唑安定0.04mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg麻醉诱导用药，待病人意识完全消失后随机分为A、B两组，每组60例。A组：男22例，女38例，年龄(42±12)岁，体重(55±13)kg;B组：男19例，女41例，年龄(39±11)岁，体重(54±13)kg。两组病人基本情况差异无显著性。A组先静注芬太尼4 μg/kg后2min给予维库溴铵 0.1mg/kg，B组先静注维库溴铵 0.1 mg/kg后3min再给予芬太尼4 μg/kg，两组均待2min后完成气管插管。两组诱导用芬太尼均按小剂量多次给药延长推注时间模式。两组病人麻醉诱导前均吸入纯氧，意识消失后均给予面罩加压给氧维持SpO2于正常范围。

　　1.3 观察项目 观察围麻醉诱导期血压及心率的变化，记录咳嗽情况。咳嗽程度分0级(无咳嗽)、Ⅰ级(轻度咳嗽，咳嗽1～3次)、Ⅱ级(重度咳嗽，咳嗽4次及以上)三级。病人清醒后向其了解麻醉诱导期有无不适及术中知晓。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件，计量资料以(x±s)表示，一般资料的比较采用单因素方差分析，咳嗽情况的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组病人咳嗽发生率及程度比较 A组咳嗽17例(其中Ⅰ级11例，Ⅱ级6例)，B组咳嗽3例(其中Ⅰ级2例，Ⅱ级1例)，B组咳嗽发生率(5%)明显低于A组(28.3%)。

　　2.2 两组病人麻醉诱导期血压、心率变化比较 两组病人麻醉诱导期血压心率均正常，且差异无显著性。见表1。

　　表1 两组平均血压、心率比较(略)

　　2.3 并发症 两组病人均无术中知晓发生，术后清醒时随访病人均无麻醉诱导期间不适的主诉。

　　3 讨论

　　咳嗽可引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，脑脊液压力升高，剧烈咳嗽可导致脑出血等严重并发症。Tweed和Dakin曾报道1例7岁儿童作牙科手术出现剧烈咳嗽并持续2～3min，直至用丙泊酚和阿曲库铵静注后才停止，但患儿眼眶周围已出现瘀斑[5]。可见预防咳嗽对提高病人麻醉安全具有重要意义。

　　咳嗽的可能机制存在很多学说，如迷走神经兴奋、感受器敏感性增高、枸椽酸盐刺激、阿片受体引起肌肉僵直导致的声带内收等[6]。目前临床麻醉工作中并未针对性地增加麻黄碱、地塞米松、沙丁胺醇等药物的预防性应用，而多采用咳嗽出现后的对症治疗措施。咳嗽均发生在麻醉诱导过程中，发生率与给药速度、剂量、年龄、气道反应性、复合用药情况等明显相关，但也有心脏手术中采用大剂量单次静注或微泵推注芬太尼未见咳嗽发生的报道。从另一方面来说，咳嗽反射的最终效应器官是参与咳嗽运动的肌肉，通过其收缩来产生咳嗽运动，如果在麻醉诱导用芬太尼前先用维库溴铵进行肌松，理论上就会抑制咳嗽的发生。

　　以往报道全麻诱导从外周静脉注射芬太尼咳嗽的发生率为28%～65%[7]，本资料，麻醉诱导过程中采用少量多次推注芬太尼法延长推注时间，也可使咳嗽的发生率和严重程度下降。另有文献报道预注维库溴铵(在丙波酚使用前)也可降低咳嗽的发生率[8]。本研究选用肌松药-维库溴铵的起效达峰时间一般为4～6min，芬太尼起效达峰时间2～3min，按B组方法进行麻醉诱导气管插管时维库溴铵和芬太尼均已起效，不影响麻醉气管插管过程。两组病人麻醉诱导期的血压和心率变化也无明显差异，面罩加压给氧也均在意识消失后进行，术后随访也未发现明显的诱导期并发症和不良反应，故作者认为，临床上该方案可行。

　　【参考文献】

　　1 Bhrer H，Fleischer F，Werning P，et al. Tussive effect of a fentanyl bolus administered through a central venous catheter. Anaesthesia，1990，45(1)：18～21.

　　2 Pandey CK，Raza M，Ranjan R，et al. Intravenous lidocaine 0.5 mg/kg effectively suppresses fentanyl-induced cough. Can J Anaesth，2005，52(2)：172～175.

　　3 Lin JA， Chen FC， Lee MS，et al. Intravenous dexamethasone pretreatment reduces fentanyl-induced cough. J Formos Med Assoc，2007，106(8)：649～655.

　　4 Agarwal A， Azim A， Ambesh S，et al. Salbutamol beclomethasone or sodium chromoglycate suppress coughing induced by iv fentanyl. Can J Anaesth，2003，50(3)：297～300.

　　5 William A，Tweed F，Desmond D. Explosive coughing after bolus fentanyl injection. Anesth Analg，92(3)：1442～1443.

　　6 张瑞冬，陈锡明，陈煜. 芬太尼诱发呛咳的机制、影响因素和预防. 国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(6)：369～372.

　　7 Jui-AnL，Chun-Chang Y，Meei-Shyuan L，et al. Prolonged injection time and light smoking decrease the incidence of fentanyl-induced cough. Anesth Analg，2005，101(2)：670～674.

　　8 Tsutomu O，Yoshiko K，Yasuhisa O，et al. Identification of independent risk factors for fentanyl-induced cough. Can J Anaesth，2006，53 (8 )：753～758.