连续硬膜外腔注射预防硬脊膜穿破后头痛的临床观察

　　作者：李国建 作者单位：528303 广东佛山，佛山市顺德区容奇医院麻醉科

　　【摘要】 目的 观察应用一次性微量注射泵连续硬膜外腔注射预防硬脊膜穿破后头痛(PEPH)的临床效果。方法 27例硬膜外穿刺时穿破硬脊膜的ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者，其中胸段硬脊膜(T8～10)穿破2例，置管平卧后发现导管入蛛网膜下腔，将导管退至硬膜外腔留置，改静吸复合全麻完成手术，手术结束前10min硬膜外腔注射生理盐水10ml,接一次性微量注射泵2ml/h连续注射生理盐水;腰段硬脊膜(L1～4)穿破25例，改上一椎间隙穿刺置管行硬膜外阻滞麻醉，术中无脊麻现象，术后行患者自控硬膜外镇痛(PCEA),手术结束前10min硬膜外腔注射首量10ml含吗啡1mg、罗哌卡因20mg的生理盐水,含吗啡6mg、罗哌卡因150mg生理盐水100ml加入一次性微量注射泵，以2ml/h连续硬膜外腔注射。术后均去枕平卧48h，微量注射泵硬膜外腔持续注射72h,术后3天静脉输液每天2500ml(以生理盐水为主)。观察术后头痛的发生率及头痛程度。结果 术后头痛发生率14.8%，轻度头痛3例，中度头痛1例。结论 微量注射泵连续硬膜外腔注射能够有效预防PEPH。

　　【关键词】 硬脊膜穿破 硬膜外腔连续注射 预防 头痛

　　自1885年硬膜外阻滞应用于临床以来，穿刺技术不断提高，硬脊膜穿破的发生率已显著降低，但硬膜外穿刺是盲探性操作，加至操作者穿刺技术的提高需要一个过程，患者椎体结构异常、穿刺器具等因素，硬脊膜穿破仍时有发生。由于硬膜外穿刺针较粗及勺状针头，一旦穿破硬脊膜及蛛网膜，头痛发生率较脊麻明显高,可达75%[1，2]，且头痛较重。因此预防和治疗PEPH令人困扰，方法虽有多种，就成功率及并发症多有争议。本文旨在观察微量注射泵连续硬膜外腔注射预防PEPH的临床效应。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 行硬膜外穿刺(T8～102例，L1～425例，16G硬膜外穿刺针)时穿破硬脊膜的患者27例，男8例，女19例;年龄17～78(39±8)岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;2例上腹部手术，25例下腹部、下肢及会阴部手术。

　　1.2 方法 麻醉前用药为阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠100mg肌注。2例胸段硬脊膜穿破在硬膜外穿刺置管平卧给药前发现，将导管退至硬膜外腔留置，改静吸复合全麻完成手术，手术结束前10min硬膜外腔注射生理盐水10ml，再接微量注射泵2ml/h连续注射生理盐水;25例腰段硬膜外穿刺时证实硬脊膜及蛛网膜被穿破则立即退针，改上一椎间隙穿刺置管，密切观察下行硬膜外阻滞，少量分次注射2%盐酸利多卡因，用量6～17(12±4)ml，术中无脊麻现象。术后行PCEA,手术结束前10min硬膜外腔注射首量10ml含吗啡1mg、罗哌卡因20mg的生理盐水，含吗啡6mg、罗哌卡因150mg生理盐水100ml加入微量注射泵，以2ml/h持续硬膜外腔注射。术后均去枕平卧48h，硬膜外腔连续注射72h，术后3天每天静脉输液2500ml(以生理盐水为主)，监测NBP、HR、SpO2、ECG及呼吸24h以上。

　　1.3 观察指标 观察术后头痛的发生率，头痛发生的时间、程度及与体位的关系，伴随症状，用药情况及不良反应。以头痛可以耐受不需用药为轻度;头痛较难耐受需用中效止痛药曲马多为中度;头痛难耐受需用强效止痛药哌替啶为重度。

　　2 结果

　　术后头痛发生率14.8%，其中术后第1天出现1例，术后第2天出现1例，术后第3天出现2例;轻度头痛3例，中度头痛1例，无重度头痛;平卧位无头痛，坐位2例，立位2例;胸段硬脊膜穿破病例发生轻度头痛1例，中度头痛病例肌注曲马多100mg 1次。不良反应：恶心9例，呕吐5例，予以对症处理缓解;皮肤瘙痒4例，停用微量注射泵后自行消失;行走时头晕、头重7例。

　　3 讨论

　　一般认为硬脊膜穿破后头痛(PEPH)有生理、心理和化学反应等因素引起，目前共识是脑脊液从穿破的硬脊膜针孔外漏，使得蛛网膜下腔脑脊液压力降低，患者坐立位时，脑和脊髓下沉压迫枕部脑神经和脑的支撑结构，尤其是基底部的脑膜、小脑幕和血管被牵拉所致恶心、呕吐、头痛、头晕等症状。对刺破硬脊膜后脑脊液压力降低的病人行磁共振检查，显示脑组织下沉，硬膜下水瘤形成和硬膜外静脉扩张[3]。避免或减轻蛛网膜下腔脑脊液压力的降低，成为预防和治疗PEPH的主要依据。

　　防治PEPH的主要措施有：(1)术后去枕平卧24h以上，避免坐立位时蛛网膜下腔脑脊液压力增高，脑脊液外漏量增加。(2)术后3天每天静脉输液量不少于2500ml，以生理盐水为主(1000ml以上)，能使得脑脊液生成增多，补充外漏量维持相对高的脑脊液压力。(3)硬膜外腔填充。填充物有晶体液生理盐水、胶体液6%贺斯和自体血(血补丁)。注射方式有单次、间断和连续。通常胶体液与自体血只行单次注射，晶体液三种注射方式都有。填充物占据硬脊膜穿破孔周围硬膜外腔，提高硬膜外腔的压力，同时压迫占据部位硬脊膜，从而减小蛛网膜下脑脊液与硬膜外腔之间压力差，减少脑脊液外漏量，减轻甚至避免脑脊液压力的降低程度。自体血除了填充作用外，其凝固后形成血块薄片，如同补丁般粘堵住硬脊膜穿破孔，加速其愈合，被认为是对持久或其他治疗无效的PEPH的主要治疗方法，但随着应用的广泛，部分患者出现了不同程度的神经根受刺激的现象，因此对其注射血量与解除PEPH的成功率和并发症存在争议。(4)静脉注射无菌蒸馏水，蛛网膜下腔注射生理盐水等方法防治PEPH有一定作用。

　　本组患者术后均行微量注射泵连续硬膜外腔注射,有效减少了PEPH的发生和减轻了PEPH的严重程度，较单次硬膜外腔注射生理盐水使PEPH发生率降至25%～30%的报道[4，5]效果显著，这与连续注射使得硬膜外腔压力较长时间维持在一个相对高的水平，无穿破孔两侧压力差不无关系。对于硬脊膜穿破后成功实施硬膜外阻滞，与加强观察下分次少量给药,极少发生脊麻现象[6]的报道相符。通过穿破孔进入蛛网膜下腔的药物很少，使得术后行PCEA成为可能，PCEA有效预防PEPH的同时，术后镇痛问题得以满意解决。但硬脊膜穿破后行PCEA的用药种类和剂量尚缺乏可靠依据，术后需加强管理。

　　【参考文献】

　　1 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社,1999，649-650.

　　2 Aikenhead AR ,Smith G .Textbook of Anaesthesia， 3nd ed.Harcourt Asia:Churchill Livingstone,1999，53.

　　3 Reina MA,Alvarez-Linera J.Magnetic resonance in dural postpuncture headache in patient with cerebrospinal fluid hypotension . Rev Esp Anestesiol Reanim,2002,49(2):89-100.

　　4 Crwford JS.Headache after lumber puncture.lance,1981,22:418.

　　5 于寿勋.术毕向硬膜外腔注入生理盐水防止硬脊膜穿破后的头痛.临床麻醉学杂志,1999,15(2):119.

　　6 李忠田,刑学宁,涂继善,等 .硬脊膜穿破后继续行硬膜外阻滞80例.中华麻醉学杂志,1997,17(12):755.