骶管阻滞用于痛性糖尿病周围神经病镇痛效果观察

　　作者：滕金亮 熊立红 赵文萍 赵金石 赵永泉 作者单位：(河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000)

　　【关键词】 糖尿病

　　糖尿病是累及全身多器官和多系统最常见的慢性疾病之一，多发性周围神经病是最常见的并发症，其患病率约为60%左右，是部分患者就诊的主要原因。近年来，随着对糖尿病并发症的重视和诊断技术的提高，人们对痛性糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathies, DPN)越来越重视。目前治疗DPN主要以严格控制血糖为治疗基础，以营养神经、口服镇痛药和理疗等对症治疗方法为主，但效果并不令人满意[1]。本研究拟采用骶管阻滞的方法，通过观察治疗前后患者血糖变化和疼痛缓解程度，探讨骶管阻滞对DPN下肢疼痛的镇痛效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 40例糖尿病病人，男22例，女18例;年龄42～67岁;ASA Ⅰ～Ⅱ级。均为由内分泌科和神经内科医师按WHO诊断标准诊断为DPN下肢疼痛、经内科对症治疗效果不满意、自愿接受骶管阻滞住院治疗的病人。病程5～35年，排除其他原因引起的下肢疼痛和感觉异常性疾病。

　　1.2 治疗方法 入院后常规口服、皮下注射或静脉应用降糖药物，使血糖控制在正常范围内。由同一组麻醉医师对病人进行骶管穿刺，穿刺成功后向骶管内置入硬膜外导管，将穿刺点用无菌敷料严格包扎。经硬膜外导管注入0.125%布比卡因20mL后，导管远端连接病人自控镇痛泵(PCA泵)。约10min后，病人下 肢疼痛明显减轻者为阻滞有效，否则择日重新进行骶管穿刺。向病人详细介绍PCA泵的使用方法，由病人本人操作PCA泵直至治疗结束。PCA泵工作方式：BAS(basal infusion)+PCA，背景速度：2.0mL/h，PCA：5.0mL，锁定时间：30min。药液配制：0.0625%布比卡因100mL。PCA泵使用时间一般为七天。

　　1.3 疗效判定标准

　　(1)分别测定病人治疗前一日、治疗后3周内每日的空腹血糖值，观察治疗期间病人的血糖变化。

　　(2)采用视觉模拟评分法(VAS评分法)，对病人治疗前一日、治疗后1周内每日定时进行VAS评分。停止PCA后，继续进行VAS评分直至治疗后3周或病人出院，观察治疗前后病人疼痛缓解程度。

　　1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS11.5统计学软件进行分析，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 40例病人顺利完成一周的PCA治疗，并对其中的35人进行了为期3周的镇痛效果观察。

　　2.2 治疗前后病人空腹血糖均控制在正常范围。

　　2.3 VAS评分：治疗前为7.38±2.21，治疗后第一周为2.18±1.36与治疗前比较，有显著性差异(P<0.01);第二周和第三周VAS评分分别为3.54±1.85和4.35±1.97，与治疗前比较均有显著性差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　DPN是糖尿病病人最常见的并发症。临床表现为肢体远端特别是下肢皮肤烧灼样疼痛，小腿和足底麻木、感觉异常、走路不稳似踩棉花等，严重者可影响病人的心境和情绪，出现焦虑和抑郁[1]。该病病因和发病机制至今尚不完全清楚，可能的机制包括多羟基化通路活性增加、微血管缺血、蛋白糖基化、脂肪酸代谢改变、支持组织的过度生长或变性以及神经营养因子缺乏等[2，3]。近年的研究表明，胰岛素样生长因子(IGFs)能维持神经生长和功能，胰岛素缺乏引起血循环中IGFs的减少可能与周围神经病的发病有关，但机制尚未完全清楚。

　　目前控制DPN下肢疼痛的方法主要有药物治疗、局部治疗、非药物治疗和心理治疗等，其中以药物治疗最为常见。常用药物为三环类抗抑郁药和部分抗惊厥药。应用药物治疗可以缓解疼痛、提高患者的生活质量，但常有头晕、嗜睡、恶心、腹泻、心动过速、体位性低血压等副作用。局部治疗采用每天涂抹辣椒素3～4次，可减轻疼痛。该药是从红辣椒中提取的天然胶状物质，具有耗竭传入神经P物质的作用。通常在2周左右起作用，副作用是涂抹部位出现烧灼感、麻刺感、红肿和叮刺感。非药物治疗包括经皮肤神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激等，但长期疗效仍需大样本研究证实。心理疗法主要是培养患者战胜病痛的信心，传授患者控制生理过程中的技巧如肌肉的紧张与放松，这种方法的成功依赖于患者的执行程度和专业人员的综合技能[4]。但无论采用何种治疗方法，严格控制血糖是各种治疗方法生效的基础，因为如果血糖控制不佳或血糖水平急剧变化，可以诱发疼痛或使原有的疼痛症状加重或恶化。

　　骶管阻滞是临床上常用的麻醉方法，主要用于下肢、肛门会阴区手术的麻醉。该方法操作简便、局麻药起效迅速、镇痛完善、对手术病人的生理干扰较小[5]。由于要求手术区域肌肉松弛，局麻药的浓度较高，因而影响麻醉后病人的下肢活动。我们应用骶管阻滞治疗DPN引起的下肢疼痛，采用的是较低浓度的长效局麻药，药物注入骶腔后约10min下肢疼痛就可得到缓解，15min后可达到基本无痛。虽然治疗持续1周，骶管阻滞对下肢疼痛的镇痛效果可持续到治疗结束后2周，与治疗前相比，具有统计学意义。由于我们采用的局麻药药物浓度较低，主要阻滞的是腰骶部的感觉神经纤维的传导，对运动神经纤维影响较轻微，治疗后下肢疼痛得到缓解，但并不影响病人下肢的运动。由于交感神经同时被阻滞，下肢血管的扩张有可能导致病人血容量的相对不足，治疗期间可适当补充晶胶体液，同时尽量减少下床活动的次数和活动量，以免发生体位性低血压。骶管阻滞用于DPN下肢疼痛的远期镇痛效果还有待于进一步研究。

　　2007年8月滕金亮等：骶管阻滞用于痛性糖尿病周围神经病镇痛效果观察第4期2007年8月河北北方学院学报(医学版)第4期

　　【参考文献】

　　1 Dunteman ED.Mechanisms and treatment issues for neuropathic pain[J].Can J Anesth, 2004,51:11

　　2 Greene DA,Sima AAF, Stevens MJ, et al.Complications:neuropathy, pathogenetic considerations[J]. Diabetes Care,1992,15(12):19021904

　　3 Cees JT,Petra JG, Courtney H.Local sympathetic denervation in painful diabetic neuropathy[J]. Diabetes,2002,51:35453553

　　4 Gareth JL.The diabetic neuropathies: types,diagnosis and management[J].JNNP,2003,74:11151119