咪达唑仑、芬太尼伍用小剂量丙泊酚用于老年人无痛胃镜的观察体会

　　作者：黄利明 作者单位：550001 贵州贵阳，贵州省交通医院麻醉科

　　【关键词】 丙泊酚

　　老年人由于往往合并多种疾病，胃镜检查的侵入性所带来的不良反应可能更大，甚至发生意外。本文旨在讨论无痛胃镜对老年人的生理影响、效果及安全性，为临床提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择65岁以上病人60例，男33例，女27例;年龄65～90岁;体重48～78kg。其中合并高血压16例，2型糖尿病2例，冠心病4例，COPD 2例，贫血8例。所有病人均行ECG检查，8例提示心肌缺血，其余生化检查大致在正常范围内。

　　1.2 检查方法 所有病人均未术前用药，麻醉前禁食10h。开放上肢静脉，建立心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、心率、呼吸监测。经鼻给氧3～5L/min，之后依次给予咪达唑仑0.02mg/kg，芬太尼0.5μg/kg,丙泊酚0.5～0.6mg/kg。病人睫毛反射消失后检查开始，若出现体动则追加丙泊酚0.2～0.3mg/kg。

　　1.3 观察指标 监测给药前及给药后1、5、10、15min病人HR、BP、SpO2、RR的变化。观察病人有无体动、呛咳、呼吸循环严重抑制，有无术中知晓。

　　1.4 统计学分析 计量资料以均数±标准差(±s)表示，并行方差分析和t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　咪达唑仑用量1～1.5mg，芬太尼用量25～35μg，丙泊酚用量30～50mg。检查过程5～18min，检查后1～5min苏醒，10～15min完全清醒。

　　给药后所有的病人血压均有不同程度的降低(P<0.05)，但绝大多数尚在正常范围内波动。有4例(0.05%)SBP下降超过基础值的30%，予麻黄素6mg，iv。有4例(0.067%)心率低于55次/min，经给予阿托品0.01mg/kg，iv。有21例(35%)出现舌后坠,SpO2下降(<90%超过30s),经托下颌,适当加大氧流量等,进行干预均能恢复正常,无须呼吸支持,无对检查过程有知晓者。具体指标见表1。表1 给药前后生命体征的变化 (略)注：与注药前比较,*P<0.05

　　3 讨论

　　内镜技术现已广泛应用于消化系统疾病的诊断及治疗，但胃镜置入过程中对咽喉部的机械性刺激及充气时的腹胀常令病人难以接受，现代麻醉技术的应用最大限度地减轻了这种痛苦，老年人由于其特殊的生理变化，对麻醉亦有着特殊的要求。

　　老年人由于生理性衰老，中枢神经系统呈退行性改变，脑组织有不同程度的萎缩，体液量增大，肝肾功能减退，并常伴有血浆蛋白，尤其是白蛋白减少等因素影响，使老年人对各种麻醉药的耐受均显著降低[1]。

　　在胃镜检查过程中，机体反应最强烈的是胃镜对咽喉部的机械性刺激，病人常有恶心、呕吐、抵抗等，可伴有儿茶酚胺水平的显著增高，故此时应适当地加深麻醉，而当胃镜越过咽部进入食管后刺激则大大减弱，此时只需维持麻醉平稳，不呛咳，无躁动即可。

　　小剂量咪达唑仑具有良好的镇静、抗焦虑及顺应性遗忘作用，且对心血管系统影响轻微。芬太尼是一种强效镇痛药，与咪达唑仑合用协同产生良好的镇静镇痛作用。在给予本组剂量的咪达唑仑及芬太尼时，病人大多处于清醒安静的状态，术中可听到指令，即所谓的“清醒镇痛”[2],但对于胃镜刺激咽喉仍有体动、抵抗、恶心等反应，并伴有心率增快，血压升高。若在咪达唑仑及芬太尼作用高峰时推注小剂量的丙泊酚不仅可加深麻醉，且只要注意给药速度，可以让心血管系统保持最大的稳定性，这对于冠心病病人有重要的意义。丙泊酚是一种短效、速效的静脉麻醉药，维持时间短，现已普遍应用于消化内镜的检查[3],丙泊酚具有一定的镇痛作用[4],同时又对循环呼吸系统具有显著的抑制作用。呼吸系统主要表现为SpO2下降，甚至呼吸暂停。心血管系统主要表现为心肌收缩力减弱，外周血管阻力下降[5]。同等剂量的丙泊酚用于老年人则可发生明显的低血压，且下降程度与注射速度有关，注射速度越快，血压下降越明显。老年人的麻醉既要避免过度应激所带来的危害，又要避免麻醉对呼吸循环的过度抑制。在本组的观察中发现小剂量丙泊酚缓慢注射时血流动力学基本保持平稳，给药后5min内收缩压下降幅度很少超过基础值的30%。呼吸及SpO2在人工干预下亦能维持正常。有个别病例检查中行活检，历时较长，术中亦保持安静。术毕5min均可苏醒，15min后可自行行走，未发现恶心、呕吐等不适，留院观察时间短，不良反应少。

　　综上所述，咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚在本组剂量下能为老年人行无痛胃镜检查提供一个较满意的镇静镇痛效果和操作条件，但检查前应尽可能详细地了解患者的一般情况和心肺功能状态，必要时进行相关辅助检查。准备好急救药品及器具，保持呼吸道通畅，若此，将咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚用于老年人的无痛胃镜检查是安全可行的。

　　【参考文献】

　　1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996,855.

　　2 徐显林，谢伦雄.咪唑地西泮复合芬太尼清醒镇静镇痛在结肠镜检查中的应用. 医学研究杂志, 2007,36:41-44.

　　3 黄晓波,陈江山,姚文建,等.丙泊酚和芬太尼复合麻醉用于无痛结肠镜检查.临床麻醉学杂志,2004,20:538-540.

　　4 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京:人民卫生出版社,2000,297-301.

　　5 Hug CC,Mecleskey CH,Nahrawld ML,et al.Hemodynamic effects of propofol :data from over 25,000 patients.Anesth,Analg,1993,77:21-29.