吸入异丙托溴铵与可必特对有吸烟史的COPD患者全麻插管后呼吸力学的影响

　　作者：陈雷 陈栋梁 作者单位：绍兴市人民医院麻醉科，浙江 绍兴 312000

　　【关键词】 慢性阻塞性肺病 全身麻醉 呼吸力学 气管舒张剂

　　伴有吸烟史的老年COPD患者是围术期肺部并发症的高发人群。这一系列反应的存在使病死率、机械通气时间和住院天数增加。因此，对这类病人进行恰当的围术期肺功能评估、监测和必要的治疗，显得尤其重要。有研究显示术前应用沙丁胺醇或异丙托溴铵均可降低气管插管后的气道阻力并增加肺顺应性〔1〕，但这些研究大都针对普通全麻病人。本研究以有吸烟史的COPD患者为研究对象，观察异丙托溴铵及可必特(沙丁胺醇和异丙托溴铵两种气雾剂合剂)对有吸烟史的COPD患者全麻插管后呼吸力学的影响，旨在探讨围术期呼吸管理的新途径，提高这类病人全麻的安全性。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 60例行择期全麻非胸部手术的有吸烟史的COPD病人，符合COPD诊断标准：慢性支气管炎或肺气肿患者肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1<80%预计值且FEV1/FVC<70%即可以确认存在不可逆的气流受限。吸烟标准：按WHO标准，吸烟者为每天吸烟1支以上，时间1年以上。其中男33例，女27例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，平均年龄(68.65±8.53)岁，平均吸烟(年支)681±132。并随机将患者分为三组：组Ⅰ：(异丙托溴铵组，n=20)：组Ⅱ：(可必特组，n=20)：组Ⅲ：(非用药组，n=20)：不给予任何药物。

　　1.2 药物与仪器 异丙托溴铵(atrovent,德国 Boehringer Ingelhen制造)，异丙托溴铵及沙丁胺醇和异丙托溴铵两种气雾剂合剂可必特(combivent,德国Boehringer Ingelhen制造)。呼吸力学参数测定采用旁气流通气监测仪(芬兰Datex 公司S/5型)。

　　1.3 插管前1 h 组Ⅰ：喷入异丙托溴铵喷雾剂2喷(40 μg)。组Ⅱ：喷入可必特喷雾剂2喷(含异丙托溴铵40 μg，硫酸沙丁胺醇200μg)，记录患者吸空气状态下的脉搏氧饱和度。

　　1.4 麻醉方法 三组患者均术前0.5 h肌注苯巴比妥钠2 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。诱导用药为咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，爱可松0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg。诱导和麻醉过程进行脑电双频谱指数(BIS)和肌松四个成串刺激(TOF)监测，使麻醉和肌松维持在适当深度。导管位置的确定根据听诊双肺呼吸音对称，门齿距离22～24 cm。插管一次未成功者，因多次操作易致支气管痉挛等其他并发症故排除在外。插管后用听诊器听双肺呼吸音确定有无哮鸣音出现。进行机械通气。潮气量8 ml/kg，呼吸频率14次/min，吸呼比为1∶2。插管后2 min内不给予其他麻醉药，2 min后开始吸入七氟醚，吸入浓度根据血流动力学确定。

　　1.5 数据记录 记录每位患者插管后2、5和15 min三个时间点的气道峰压(Ppeak，cmH2O)、气道平台压(Pplat，cmH2O)、胸肺顺应性(Compl，ml/cmH2O)、气道阻力(Raw，cmH2O/s·L-1)。

　　1.6 术后随访 观察病人拔管时有无喉痉挛或支气管痉挛及其他拔管并发症的发生。

　　1.7 统计学处理 用SPSS11.5统计软件包进行数据处理。数据以x±s表示，各组间和组内不同时间点的比较应用方差分析，用χ2检验和t检验对患者的一般情况进行比较。

　　2 结果

　　2.1 三组COPD患者插管前参数的比较 三组病人的性别、年龄、体重、ASA分级、术前肺功能检查及吸空气状态下脉搏氧饱和度差异均无显著性。

　　2.2 插管后呼吸力学参数比较 见表2。

　　表1 一般情况(略)

　　表2 三组COPD患者呼吸力学比较(略)

　　组Ⅲ与组Ⅰ，组Ⅱ比较：1)P<0.01;组Ⅰ与组Ⅱ比较：2)P<0.05

　　2.3 插、拔管时情况 插管后常规进行肺部听诊时，发现非用药组有三例出现支气管痉挛，1例拔管时出现支气管痉挛。

　　3 讨论

　　Pilette等〔2〕认为，80%～90%的COPD发生于吸烟人群。长期吸烟可肺细动脉壁硬化增厚，血流量减少，使肺的气体交换功能下降。吸烟可引起肺实质广泛的炎症反应，这些都可导致小气道功能受损和COPD发生。

　　全麻气管插管与机械通气可影响呼吸力学指标，全麻患者的胸肺顺应性下降和气道压力升高。气管插管导致气道阻力增加，插管的机械刺激导致复杂的气道狭窄反应，而慢性阻塞性肺病病人反应更加强烈。全麻期间纤毛运动减弱，分泌物在小气道形成黏液柱，呼吸道黏膜水肿及药物引起的支气管收缩均可增加气道阻力。

　　支气管舒张剂是COPD一线治疗的重要组成部分〔3〕，本研究显示可必特和异丙托溴铵组全麻期间各个时间点的气道峰压、气道平台压和气道阻力均有不同程度的下降，而胸肺顺应性明显增加，差别具有显著性。

　　同时此结果显示对于COPD患者，可必特似乎比异丙托溴铵更为有效，是因为支气管平滑肌受肾上腺素能和胆碱能神经的共同支配。肾上腺素能β2受体主要分布与小气道，而胆碱能神经M受体主要分布与大中气道，合用β受体激动剂和M受体阻断剂，既可舒张小气道平滑肌又可舒张大中气道平滑肌，减少气道黏液分泌，比单用M受体阻断剂更有效〔4〕。

　　术中支气管痉挛的发生率插管全麻为8.9%，阻塞性肺病患者发生率增加，预防和处理围术期支气管痉挛的发生对于麻醉医师来说仍然具有重要意义。可必特和异丙托溴铵都可预防气管插管时支气管痉挛的发生，本研究中非用药组有三例COPD患者插管时出现支气管痉挛，一例拔管时出现支气管痉挛，而两个用药组都未出现此类并发症。白延仓等〔5〕认为气道阻塞性疾病患者具有特征性的气道高反应性，这些气道高反应性的主要因素是气道上皮细胞联结损害，使刺激屏障消失，从而刺激更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩。而吸烟也是围手术期支气管痉挛的易发因素。这可能是因为长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高所致。

　　所以我们认为，插管前给予支气管扩张剂可减少COPD患者全麻气管内插管时支气管痉挛的发生，并降低患者插管后的气道压力和气道阻力，增加胸肺顺应性，有利于术中呼吸管理。合用沙丁胺醇和异丙托溴铵比单用更有效。

　　【参考文献】

　　1 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2004;20：5879.

　　2 Pilette C,Godding V，Kiss R,et al.Reduced epithelial expression of secretory component in small airways correlates with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Am Respir Cirt Care Med，2001;163(1)：18594.

　　3 Gary T.Recommendation for the management of COPD〔J〕.Chest，2000;117(suppl):23s.

　　4 Dorinsky PM，Peisner C，Ferguson GT,et al.The combination of ipratropium and albuterol optimizes pulmonary function reversibility testing in patients with COPD〔J〕.Chest，1999;115(4)：96671.

　　5 白延仓，俞文军.围手术期气管支气管痉挛〔J〕.青海医药杂志，2004;34(6)：616.