特重烧伤患者的临床麻醉体会

　　作者：周广明,陈丽霞 作者单位：广西玉林市第一人民医院麻醉科，广西 玉林 537000

　　【摘要】 目的：探讨特重烧伤患者的麻醉处理。方法：回顾分析26例特重烧伤患者72例次手术麻醉处理。1组(26例次)采用氯胺酮、γ-羟丁酸钠静脉复合麻醉;2组(46例次)采用异丙酚、氯胺酮静脉复合麻醉，对麻醉处理结果进行分析。结果：所有病例均顺利完成手术2组术中血流动力学更平稳，其麻醉诱导时间，苏醒时间显著快于1组，术后恶心、呕吐，谵妄，恶梦等精神症状及术中知晓发生率显著减少。结论：特重烧伤患者应用异丙酚、氯胺酮静脉复合麻醉术中循环稳定，麻醉诱导迅速，苏醒快，不良反应少。

　　【关键词】 烧伤;麻醉药;麻醉，静脉

　　Experience of anesthesia for extensive severely burned patients

　　ZHOU Guangming， CHEN Lixia

　　(Department of Anesthesiology, Yulin First People's Hospital, Yulin 537000，China)

　　[ABSTRACT] Objective: To study the anesthesia for extensive severely burned patients. Methods： Retrospective analysis of 72 times of anesthesia for 26 patients with extensive severely burns. Patients undergoing anesthesia were divided into two groups, group I and group II, by randomization. Patients in group I (26 times) practised combined intravenous anesthesia using ketamine and sodium gamma-hydroxybutyrate; patients in group II (46times) practised combined intravenous anesthesia using propofol and ketamine. The results were studied. Results： All cases were completed operation smoothly under the anesthesia. Hemodynamics of patients in group II was steadier than that in group I, time of induction and postoperative recovery in group II was significantly shorter than that in group I. Postoperative nausea, sick, delirium,nightmare and so forth neurological symptoms reduced significantly in patients in group II, analgesia effect of patients in group II was much better. Conclusion: Combined intravenous anesthesia using propofol and ketamine for extensive severely burned patients has characteristics of stable hemodynamics, quick induction and recovery, less side effects.

　　[KEY WORDS] Burns; Anesthetics; Anesthesia, vein

　　我院于2001年1月～2006年12月收治特重烧伤患者26例，均进行手术治疗，共施行手术麻醉72例次。其中26例次采用氯胺酮、γ-羟丁酸钠静脉复合麻醉(1组)，余46例次采用异丙酚、氯胺酮静脉复合麻醉(2组)，现将这26例病例麻醉处理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　26例中男性19例,女性7例，ASA 3～4。年龄18～56岁，平均年龄(32.4±8.24)岁。烧伤面积在50%～92%之间，伴有不同程度多脏器损伤,其中伴有头面颈部烧伤21例，呼吸道烧伤18例,合并休克16例，败血症9例，肺内感染8例，肾功不全4例。手术为切痂植皮手术，手术时间2.0～5.5 h。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg，东莨若碱0.3 mg，患者人室后，吸氧或接麻醉机辅助呼吸，1组首量用氯胺酮2 mg/kg, γ-羟丁酸钠50 mg/kg静脉注射后，以氯胺酮1～2 mg/(kg·h)-1微泵静注维持麻醉;2组首量用异丙酚2 mg/kg，氯胺酮1～1.5 mg/kg静脉注射后，以异丙酚4 mg/(kg·h)-1，氯胺酮1～2 mg/(kg·h)-1微泵静注维持麻醉，两组术中麻醉浅，追加氯胺酮0.5～1 mg/kg。术毕前10 min停药。

　　1.3 监测方法

　　采用无创监测，观察血压(1组有4例次、2组有9例次无法监测)、SPO2、心率、CVP、尿量，观察麻醉诱导时间，术后苏醒时间，术后恶心、呕吐，精神症状，术中知晓情况。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差( x±s )表示，用t检验处理，计数资料用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉效果

　　两组23例患者72例次手术麻醉效果满意，均顺利完成手术。与麻醉前相比1组病例麻醉诱导期收缩压(SBP)、舒张压(DBP)明显升高,HR明显加快(P<0.05);2组病例SPB和HR无明显变化(P>0.05)，DBP则明显下降(P<0.05)。见表1。表1 麻醉期间生命体征变化注：组内与麻醉前比较*P<0.05，组间与麻醉前比较**P<0.05。

　　2.2 麻醉诱导时间

　　1组病例麻醉诱导时间为(4.26±1.0) min,术后苏醒时间为(54.5±14.6) min;2组病例麻醉诱导时间为(2.06±0.82) min,术后苏醒时间为(8.8±4.6) min(P<0.05)。

　　2.3 术后恶心、呕吐、谵妄、恶梦及术中知晓发生率

　　1组病例术中知晓12例次，术后谵妄4例次、恶心、呕吐6例次，恶梦8例次。2组病例无术中知晓，术后仅有2例次发生恶心、呕吐(P<0.05)。

　　3 讨论

　　特重烧伤的患者多伴有不同程度的生理功能紊乱，常合并呼吸道烧伤、休克及多器官功能损害，病情危重。而短时期内多次手术和麻醉无疑会加重患者的生理功能的紊乱，部分患者由于受烧伤创面的影响，术中监测困难，从而使麻醉难度加大[1]。

　　氯胺酮有明显的镇痛作用，且可使动脉压升高，心率加快，心输出量增加，CVP升高，外周血管阻力减低，组织灌流改善。氯胺酮不使咽喉保护性反射消失，因此，易于保持呼吸道通畅。但是，氯胺酮对心血管系统的兴奋作用对仍处于应激高代谢状态的特重烧伤患者非常不利。异丙酚为一种短效的静脉麻醉药，具有非选择性钙通道阻滞作用，抑制钙离子内流及释放，直接扩张动、静脉，同时降低交感血管神经活性，降低外周血管阻力，对缺血器官具有保护作用[2]。两种药物复合麻醉，既减少了异丙酚对心血管的抑制又防止了氯胺酮对心血管的兴奋作用，两者优势互补，使麻醉诱导快速，术中循环稳定，术后复苏快，不良反应减少。本文结果显示，2组麻醉诱导时间，苏醒时间显著快于1组。术中血流动力学更平稳，术后恶心、呕吐、谵妄、恶梦等精神症状及术中知晓发生率显著减少。表明异丙酚、氯胺酮静脉复合麻醉更适用于特重烧伤患者。

　　特重烧伤患者术中创面暴露广，失血失液量较大，易继发低血压和休克，应密切监测呼吸循环功能，尤其是血氧饱和度、CVP、尿量。补液量根据术中CVP、尿量、血压和心率变化，调整输液速度及输液量，每切痂1%体表面积输全血100 mL，手术时间长的患者应做血气分析，了解酸碱平衡状况，根据具体情况补充适量的碳酸氢钠，以利于酸碱失衡的纠正[3]。

　　【参考文献】

　　Experience of anesthesia for extensive severely burned patients

　　ZHOU Guangming， CHEN Lixia

　　(Department of Anesthesiology, Yulin First People's Hospital, Yulin 537000，China)

　　[ABSTRACT] Objective: To study the anesthesia for extensive severely burned patients. Methods： Retrospective analysis of 72 times of anesthesia for 26 patients with extensive severely burns. Patients undergoing anesthesia were divided into two groups, group I and group II, by randomization. Patients in group I (26 times) practised combined intravenous anesthesia using ketamine and sodium gamma-hydroxybutyrate; patients in group II (46times) practised combined intravenous anesthesia using propofol and ketamine. The results were studied. Results： All cases were completed operation smoothly under the anesthesia. Hemodynamics of patients in group II was steadier than that in group I, time of induction and postoperative recovery in group II was significantly shorter than that in group I. Postoperative nausea, sick, delirium,nightmare and so forth neurological symptoms reduced significantly in patients in group II, analgesia effect of patients in group II was much better. Conclusion: Combined intravenous anesthesia using propofol and ketamine for extensive severely burned patients has characteristics of stable hemodynamics, quick induction and recovery, less side effects.

　　[KEY WORDS] Burns; Anesthetics; Anesthesia, vein

　　我院于2001年1月～2006年12月收治特重烧伤患者26例，均进行手术治疗，共施行手术麻醉72例次。其中26例次采用氯胺酮、γ-羟丁酸钠静脉复合麻醉(1组)，余46例次采用异丙酚、氯胺酮静脉复合麻醉(2组)，现将这26例病例麻醉处理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　26例中男性19例,女性7例，ASA 3～4。年龄18～56岁，平均年龄(32.4±8.24)岁。烧伤面积在50%～92%之间，伴有不同程度多脏器损伤,其中伴有头面颈部烧伤21例，呼吸道烧伤18例,合并休克16例，败血症9例，肺内感染8例，肾功不全4例。手术为切痂植皮手术，手术时间2.0～5.5 h。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg，东莨若碱0.3 mg，患者人室后，吸氧或接麻醉机辅助呼吸，1组首量用氯胺酮2 mg/kg, γ-羟丁酸钠50 mg/kg静脉注射后，以氯胺酮1～2 mg/(kg·h)-1微泵静注维持麻醉;2组首量用异丙酚2 mg/kg，氯胺酮1～1.5 mg/kg静脉注射后，以异丙酚4 mg/(kg·h)-1，氯胺酮1～2 mg/(kg·h)-1微泵静注维持麻醉，两组术中麻醉浅，追加氯胺酮0.5～1 mg/kg。术毕前10 min停药。

　　1.3 监测方法

　　采用无创监测，观察血压(1组有4例次、2组有9例次无法监测)、SPO2、心率、CVP、尿量，观察麻醉诱导时间，术后苏醒时间，术后恶心、呕吐，精神症状，术中知晓情况。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差( x±s )表示，用t检验处理，计数资料用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉效果

　　两组23例患者72例次手术麻醉效果满意，均顺利完成手术。与麻醉前相比1组病例麻醉诱导期收缩压(SBP)、舒张压(DBP)明显升高,HR明显加快(P<0.05);2组病例SPB和HR无明显变化(P>0.05)，DBP则明显下降(P<0.05)。见表1。表1 麻醉期间生命体征变化注：组内与麻醉前比较*P<0.05，组间与麻醉前比较**P<0.05。

　　2.2 麻醉诱导时间

　　1组病例麻醉诱导时间为(4.26±1.0) min,术后苏醒时间为(54.5±14.6) min;2组病例麻醉诱导时间为(2.06±0.82) min,术后苏醒时间为(8.8±4.6) min(P<0.05)。

　　2.3 术后恶心、呕吐、谵妄、恶梦及术中知晓发生率

　　1组病例术中知晓12例次，术后谵妄4例次、恶心、呕吐6例次，恶梦8例次。2组病例无术中知晓，术后仅有2例次发生恶心、呕吐(P<0.05)。

　　3 讨论

　　特重烧伤的患者多伴有不同程度的生理功能紊乱，常合并呼吸道烧伤、休克及多器官功能损害，病情危重。而短时期内多次手术和麻醉无疑会加重患者的生理功能的紊乱，部分患者由于受烧伤创面的影响，术中监测困难，从而使麻醉难度加大[1]。

　　氯胺酮有明显的镇痛作用，且可使动脉压升高，心率加快，心输出量增加，CVP升高，外周血管阻力减低，组织灌流改善。氯胺酮不使咽喉保护性反射消失，因此，易于保持呼吸道通畅。但是，氯胺酮对心血管系统的兴奋作用对仍处于应激高代谢状态的特重烧伤患者非常不利。异丙酚为一种短效的静脉麻醉药，具有非选择性钙通道阻滞作用，抑制钙离子内流及释放，直接扩张动、静脉，同时降低交感血管神经活性，降低外周血管阻力，对缺血器官具有保护作用[2]。两种药物复合麻醉，既减少了异丙酚对心血管的抑制又防止了氯胺酮对心血管的兴奋作用，两者优势互补，使麻醉诱导快速，术中循环稳定，术后复苏快，不良反应减少。本文结果显示，2组麻醉诱导时间，苏醒时间显著快于1组。术中血流动力学更平稳，术后恶心、呕吐、谵妄、恶梦等精神症状及术中知晓发生率显著减少。表明异丙酚、氯胺酮静脉复合麻醉更适用于特重烧伤患者。

　　特重烧伤患者术中创面暴露广，失血失液量较大，易继发低血压和休克，应密切监测呼吸循环功能，尤其是血氧饱和度、CVP、尿量。补液量根据术中CVP、尿量、血压和心率变化，调整输液速度及输液量，每切痂1%体表面积输全血100 mL，手术时间长的患者应做血气分析，了解酸碱平衡状况，根据具体情况补充适量的碳酸氢钠，以利于酸碱失衡的纠正[3]。