两点法椎管内阻滞麻醉用于经皮肾镜弹道碎石术

　　作者：付小春 作者单位：(广西北海市人民医院麻醉科 )

　　【关键词】 麻醉，硬膜外;麻醉，脊椎;肾造口术，经皮;碎石术

　　经皮肾镜弹道碎石术(PCNL)属微创手术，与传统的开放式手术相比具有安全、简便、创伤小、恢复快等优点。我院自2009年以来采用两点法椎管内阻滞麻醉实施经皮肾镜弹道碎石术，临床观察效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAI～II肾结石患者20例，无心肺病史，年龄32～63岁，体重40～70kg。

　　1.2 麻醉方法 患者术前肌注阿托品0.5mg，入室后开通两条静脉，监测BP、HR、SpO2，先选脊间隙T10～11为穿刺点，行连续硬膜外阻滞，向头端置管3cm，再选脊间隙L3～4行针内针硬膜外-脊椎联合阻滞，脊麻注药0.75%布比卡因2ml。病人手术先是截石位经尿道逆行输尿管插管，再摆俯卧位经皮肾镜弹道碎石。摆俯卧位时，上管硬膜外追加2%利多卡因5ml，调节平面至T6，此后每隔1h追加2%利多卡因5ml。术中严密监测BP、P、SpO2及观察出血多少等。

　　2 结果

　　麻醉效果满意，术中镇痛完善。手术进行较顺利，无一例发生邻近脏器损伤，无气胸、胸腔腹腔积液等并发症。有2例血压下降明显，静脉注射麻黄碱缓解;心率<60次/min，静脉注射阿托品0.25mg。1例患者术中出血较多，经扩容、输血，循环稳定。2例患者烦躁，经与患者沟通均能完成手术。

　　3 讨论

　　ASAI～II肾结石患者行PCNL术，采用两点法的椎管内阻滞麻醉，麻醉平面可控性好，效果满意，且术中患者保持清醒，能够及时发现异常、及时处理。麻醉手术中注意以下几点：①根据手术步骤调节麻醉平面。腰麻可以满足截石位下经尿道逆行输尿管插管的手术要求，俯卧位下的经皮肾镜术要求平面至少调至T6。因为肾交感神经来自T5～L1肾神经。②严密监测BP、P、SpO2，因手术需求较广的麻醉平面和术中体位转变大及大量灌注液的影响，故对麻醉管理要求较高。俯卧位后，BP容易下降。这与患者麻醉状态下骨骼肌张力降低、血管平滑肌舒张，俯卧位时腔静脉处于最高位置、静脉回流困难、心排血量明显降低有关[1]，可通过预注胶体液及使用血管活性药物维持循环稳定。同时术中密切观察P变化。③观察术中出血量。术中渗血较多时，可静脉注射立止血1ku，必要时输血。④注意观察灌注情况，灌注液吸收对器官代偿功能正常的患者尚不引起血循环的剧烈变化。手术时间延长，灌流液用量增多，术中吸收液体增多，可出现循环超负荷的危险，应进行严密的监测[2]。必要时应适当给予利尿剂和激素药物。⑤长时间俯卧造成患者出现烦躁时，应及时与患者、外科医生沟通。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1804-1805.

　　[2] 冉蓉，张美兰，印春铭.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及血液循环和血生化的影响[J].辽宁中医学院学报，2006，8(3)：83.