腰麻-硬膜外麻醉用于肥胖及巨大子宫肌瘤全切术的体会

　　作者：汤瑞昌

　　【关键词】 硬膜外麻醉

　　2000年以来，我院采用腰麻―硬膜外麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)用于下腹部、骨科、泌尿科、妇产科等各种手术均取得较满意的麻醉效果。本文仅对近几年来的肥胖以及手术难度较大的巨大子宫肌瘤全切术患者的麻醉进行分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组90例全子宫切除术和全子宫加双侧附件切除术。ASA分类：Ⅱ级62例，Ⅲ级28例;肥胖患者55例(61.1%)，巨大子宫肌瘤35例(39.9%);年龄35～53(45.9±6)岁，体重45～98(66.9±10.4)kg，身高150～171(160±4.74)cm,按照BMI体重标准，本组肥胖患者体重均为BMI>26kg/m2，麻醉时间与手术时间分别为(136±30)min、(100.13±37.24)min。

　　1.2 麻醉方法 首先使用18G硬膜外穿刺针于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，确认穿刺成功后，使用B―D25Gwhitacre腰麻针经硬膜外行蛛网膜下腔穿刺，针尖达到蛛网膜下腔后抽出针芯，见脑脊液流出，注入腰麻药后取出腰麻针，再经硬膜外针向头侧置入硬膜外导管3～4cm平卧。以针刺法测定阻滞范围，术终由硬膜外导管注入稀释后的吗啡1～2mg或接持续注入器，用于术后镇痛。

　　1.3 麻醉用药及麻醉平面 腰麻用药：0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml)，用药量为2～3(2.3±0.5)ml，或0.675%布比卡因(0.75%布比卡因1.8ml+50%葡萄糖液0.2ml)用药量为2ml，均为重比重液，本组腰麻穿刺成功率为100%，仅有1例在置硬膜外导管时出现困难。

　　1.4 结果 在单纯腰麻下完成手术36例(40%)，硬膜外追加2%盐酸利多卡因为54例(60%)，用药量为每次3～8ml，总量为3～21(8.5±5.15)ml，追加药物时间为(41.24±25.30)min，腰麻15min麻醉平面阻滞区域上界在T6～8。

　　本组麻醉前、术中、麻醉血压、脉搏、血氧饱和度均无明显改变，见表1。腰麻前均快速输液200～400ml，术中平均输液(840+135)ml，术中有42例用麻黄素(10～15)mg/次，均为腰麻后平面超过T6，血压下降(>4kPa)，多出现在给药后(23.5±5)min,本组有48例患者为解除精神紧张、寒战等目的，曾使用咪唑安定(2～3)mg/次、杜氟合剂半量、安定10mg等1种，使用辅助药时，呼吸、循环均无明显改变。常规面罩吸氧，本组无腰麻后头痛、腰腿痛等并发症。表1 平均血压、脉搏、血氧饱和度的变化 (略)

　　2 讨论

　　巨大子宫肌瘤及肥胖患者手术，手术操作难度大。麻醉必须要阻滞完善，才能达到肌肉松弛，减少牵拉反射，充分暴露手术野。单纯的腰麻或连续硬膜外麻醉，成功率也较高。但对于肥胖、巨大子宫肌瘤患者显现出不少缺点：阻滞不全、效果欠佳。用药量大或辅助用药多，术后并发症多，单纯腰麻的时间受限等。

　　CSEA联合阻滞充分发挥优点，避其缺点。CSEA作用发挥快，效果确切，失败率低，不受手术时间限制，对呼吸循环影响轻微，使用重比重液阻滞范围易于调节，肌松效果好，用药量少，同时提高了麻醉的安全性，并发症少，而又便于术后镇痛。因此，通过观察，CSEA用于肥胖、手术难度较大的巨大子宫全切患者较为适宜，也是较理想的麻醉方法。

　　作者单位： 461700 河南襄城，襄城县人民医院麻醉科