腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用(附110例报告)

　　作者：吴丽丽 作者单位：(江苏省吴江市第一人民医院麻醉科，江苏吴江215200)

　　【摘要】 目的 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用。方法 对220例急诊剖宫产术产妇随机分为两组，每组110例。观察组采用腰麻-硬膜外联合麻醉，对照组采用硬膜外麻醉。观察两组产妇麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、最大运动阻滞程度、脐静脉血气分析、胎儿出生后Apgar评分情况以及副作用发生率。结果 两组产妇麻醉平面至T6的时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间均比对照组明显缩短(P均<0.01)，对照组的最大运动阻滞程度(Bromage评分)比观察组明显减少(P<0.01);两组胎儿PO2、pH、胎儿出生后Apgar评分以及副作用发生率差异均无显著性(P>0.05)。结论 腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术起迅速,副作用小，值得临床推广应用。

　　【关键词】 剖宫产术;腰麻-硬膜外联合麻醉;硬膜外麻醉;对比研究

　　急诊剖宫产多数是由各种病因所致胎儿宫内窘迫而施行，其要求麻醉诱导迅速、效果确切、肌肉松弛、对母婴安全。腰麻-硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉是急诊剖宫产常用的麻醉方法。本研究旨在观察两种麻醉方法在急诊剖宫产的临床麻醉效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院自2007年2月～2009年2月220例急诊剖宫产手术。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄(26.9±7.3)岁，体重(65.2±6.9)kg，身高(161±11)cm。其中持续性枕横位82例，瘢痕子宫60例，臀位46例，羊水过少26例，活跃期停滞6例。排除子痫前期、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症，均无椎管内麻醉禁忌证。随机分为观察组和对照组，每组110例。两组产妇年龄、体重、身高、孕周差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法 两组产妇术前均肌肉注射苯巴比妥钠100mg和阿托品0.5mg。入室后常规吸氧，接多参数监测仪监测心电图、心率、血压、脉搏及血氧饱和度。建立静脉通道，快速滴入复方乳酸钠液300～500ml。产妇取左侧卧位，选择L2～3间隙穿刺。观察组采用腰-硬联合穿刺针(B-D公司，英国)先行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在30s内注入局麻药(0.75%罗哌卡因2ml加10%葡萄糖1ml)2ml。退出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3cm，迅速将产妇转为平卧左倾20°位，继续快速补液，控制麻醉平面在T6～8之间。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。对照组在L2～3行穿刺置管，局麻药为1.6%利多卡因加0.2%丁卡因混合液，根据麻醉平面调整用量。

　　1.3 观察指标 ①连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。记录给药后1、3、5、10、15、25 min的血压和心率变化(麻醉后血压低于基础血压30%或收缩压低于12kPa时为低血压，心率低于60次/min为心动过缓);②记录手术时间、麻醉起效时间(从给药到手术野针刺无痛时间)、最大运动阻滞程度(采用Bromage改良法：0分表示无运动阻滞，1分表示髋关节不能运动，2分表示膝关节不能运动，3分表示踝关节不能运动)、麻醉至胎儿娩出时间;③记录新生儿娩出1min和5min的Apgar评分，若评分低于7分，立即予以吸痰、给氧、胸外按摩，必要时气管插管;④两组均在胎儿取出后即刻抽取静脉血做血气分析，测定pH，PO2;⑤观察并记录麻醉并发症及不良反应(低血压、恶心、呕吐、寒战、头痛等)发生率。

　　1.4 统计方法 计量数据以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组产妇术中麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间比较 两组麻醉平面至T6的时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间均比对照组明显缩短(P均<0.01)，对照组的最大运动阻滞程度(Bromage评分)比观察组明显减少(P<0.01)，见表1。表1 两组产妇术中麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间以及Bromage评分比较

　　2.2 两组新生儿脐静脉血气分析以及胎儿出生后Apgar评分情况 通过对新生儿脐静脉血气分析和新生儿的Apgar评分显示，两组胎儿PO2、pH检验差异无显著性，胎儿出生后Apgar评分差异也无显著性，见表2。

　　2.3 两组副作用发生率 两组副作用发生率比较差异无显著性(P>0.05)，见表3。表2 两组新生儿脐静脉血气分析以及胎儿出生后Apgar评分情况比较 表3 两组不良反应发生率情况

　　3 讨论

　　产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高[1]。采用腰麻-硬膜联合麻醉和硬膜外麻醉用于剖宫产均能满足手术要求。后者具有并发症少、可用于术后镇痛等优点，但由于其阻滞不完全性及节段性，使麻醉诱导时间较长，麻醉效果不够满意，表现为术野肌松较差，手术牵拉痛及宫缩痛，导致术者及产妇均不满意。腰麻-硬膜外联合麻醉可通过细腰穿针将局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉诱导时间缩短，镇痛及肌松作用完全，内脏牵拉反应少，避免了应用镇静镇痛药对胎儿造成的不良影响[2]。由于其麻醉起效更快、腹肌更松弛，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间;若手术时间超过腰麻作用时间，可通过硬膜外导管及时用药，使手术时间不受限制。本研究结果显示，观察组在麻醉平均起效时间、麻醉至胎儿娩出时间、手术时间均较对照组明显缩短(P均<0.01)。两组在麻醉效果方面，对抑制术中牵拉痛和宫缩痛，术野肌松方面均有影响，应值得关注。但血压下降多为一过性，经快速输液体位左倾20°，子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫，静注麻黄碱10～15mg，血压很快即回升。因此，麻醉前积极扩容，控制局麻药用量和注药速度，可控制腰麻后低血压的发生。在新生儿Apgar评分、术中术后副作用方面，两组比较差异无显著性，证明采用腰-硬联合麻醉和硬膜外麻醉对孕产妇和胎儿都是安全的。我们通过采取麻醉前预先扩容300～500ml、控制麻醉平面不高于T6、产妇最好采用右侧臀部垫高15°～30°预防仰卧位低血压综合征的发生，能有效地预防低血压的发生。由于产妇的生理特点，腰麻药用量较正常偏少，但太少不能达到满意的麻醉效果，不能满足手术的需要。笔者认为罗哌卡因是一种理想的局麻药，它具有低毒性(尤其是心脏毒性小)、不易透过胎盘屏障等优点，可高浓度高剂量地使用，产生更好的手术麻醉效果，尤其在产科麻醉应用中显示出其优点。将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血液动力学稳定的重要因素，关键在于掌握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机，还有注药后在短时间内主动调节和控制麻醉平面。通过观察，剖宫产术时8～10mg罗哌卡因重比重液可能是产妇腰麻最佳有效剂量。观察组短时间内即可达到完善的麻醉效果，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间;可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，为手术快速娩出胎儿赢得了时间[3]。另外，为了保证母婴的氧供与氧合，手术过程应常规吸氧,准备必要的抢救设备。

　　总之，我们的体会是：采用腰-硬膜外联合麻醉，只要掌握个体化合理用药、严格控制麻醉平面、充分扩容及预防仰卧位低血压综合征发生，该麻醉法是急诊剖宫产手术的一种很好的麻醉方法，值得临床推广应用

　　【参考文献】

　　[1] 黄宇光,罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉科分册[M].北京:中国医科大学出版社,2000:138-139.

　　[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:801-803.

　　[3] 罗云,吴诗琦,盛传洪,等.低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察[J].重庆医学,2001,31(9):868.