芬太尼替代部分布比卡因腰麻用于高危老年人下腹部手术

　　作者：卢树昌，马凯蕾 作者单位：广西桂林市红十字会博爱医院麻醉科，广西桂林541001

　　【摘要】 目的 观察芬太尼替代部分布比卡因行腰麻和单用布比卡因腰麻的临床效应。方法 50例行择期手术的高危老年病人，随机双盲分为两组，单用布比卡因组(Ⅰ组，n=25)和芬太尼替代部分布比卡因组(Ⅱ组，n=25)。观察其麻醉效果、对血液动力学的影响以及对下肢运动神经阻滞的程度。结果 两组病人术中麻醉效果均为优良;腰麻给药后，Ⅰ组MAP比Ⅱ组下降更加显著，两组分别有8例和2例需用麻黄碱处理(P<0.05);Ⅰ组术毕时改良Bromage评分集中在2～3分，而Ⅱ组大部分病例为1～2分。结论 芬太尼替代部分布比卡因行腰麻，麻醉效果确切，对病人血液动力学影响较小，术后病人运动功能恢复更快，用于术前已有合并症的高危老年病人下腹部手术更为安全可靠。

　　【关键词】 老年人;腹部;外科手术; 芬太尼;布比卡因;麻醉，脊柱

　　临床上单用布比卡因做腰麻，用药量大，病人术中血液动力学波动大，术后下肢运动恢复慢，这对术前有合并症的高危老年手术病人的安全极为不利。为此，为减少布比卡因的用量，我们采用芬太尼替代部分布比卡因行腰麻，用于一些对肌松要求不高的下腹部手术，观察其麻醉效果、对血液动力学的影响以及对下肢运动神经阻滞的程度，结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　择期行下腹部手术的病人50例，年龄65～83岁，ASAⅡ～Ⅲ级，术前至少合并下列疾病之一：高血压、冠心病、脑梗塞 、糖尿病和心肌梗塞病史。其中经尿道前列腺电切术26例，腹股沟斜疝修补术14例，阴式全子宫切除术10例。随机分为两组，单用布比卡因组(Ⅰ组，25例)，芬太尼替代部分布比卡因组(Ⅱ组，25例)。Ⅰ组中有21例合并高血压，6例合并冠心病，3例合并脑梗塞，7例合并糖尿病;Ⅱ组中有23例合并高血压，4例合并冠心病，7例合并脑梗塞，5例合并糖尿病。术前均经相关科室会诊治疗后，认为能够耐受手术再安排麻醉、手术。两组病人年龄、性别、身高、体重、手术时间、ASA分级构成比、合并疾病的构成比等比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 两组病人一般情况比较 (略)

　　1.2 麻醉方法

　　使用腰-硬联合穿刺包(杨州亚光公司生产)，两组病人均取侧卧位，选L3～4间隙为穿刺点，常规消毒，硬膜外穿刺成功后，插入腰麻针，见脑脊液流出后，Ⅰ组注入0.75%布比卡因1.5ml，Ⅱ组注入0.75%布比卡因1ml加芬太尼0.5ml(25μg)，然后拔出腰麻针，置入硬膜外导管，留待必要时硬膜外追加用药以及术后镇痛用。

　　1.3 术中管理及观测指标

　　病人入手术室后开放外周静脉，静脉滴注复方氯化钠溶液，速度为10ml/kg·h-1，连接多功能监测仪常规监测ECG、BP、HR、SpO2;麻醉前每5min测1次血压，并记录平均动脉压(MAP)和心率(HR)，求其平均值为基础值;腰麻注药后每3min测1次血压，记录注药后30min内平均动脉压和心率，求其平均值。麻醉穿刺时病人取侧卧位，注药完毕后改仰卧位，观察血压变化，若血压下降幅度达基础值的20%时，静脉注射麻黄碱5～10mg，必要时重复注射，至血压回升至基础值水平。术中麻醉效果分四级，优：病人安静无痛;良：病人无疼痛，但有轻度不适感;中：病人感觉轻微疼痛，但对手术影响不大;差：病人感觉疼痛明显，需追加硬膜外用药及静脉辅助镇痛药后才能手术。手术结束时，用改良Bromage评分法评定下肢运动神经阻滞程度：无阻滞为0分(B1);不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分(B2);不能屈膝而能屈踝关节为2分(B3);下肢完全不能动为3分(B4)。手术结束后两组病人均从硬膜外导管接镇痛泵行硬膜外病人自控镇痛。

　　1.4 统计分析

　　计量数据以±s表示，计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组麻醉效果比较

　　两组病人术中麻醉效果均为优良，均无需硬膜外追加用药或静脉辅助镇痛药即完成手术，其中Ⅰ组优22例，良3例;Ⅱ组优23例，良2例，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.2 麻醉后血压波动情况

　　腰麻给药后，Ⅰ组MAP下降明显，有8例需用麻黄碱升压;Ⅱ组MAP下降不明显，仅2例用麻黄碱升压。两组病人HR变化差异无显著性，见表2。表2 两组血液动力学变化及麻黄碱使用情况(略)

　　2.3 两组Bromage评分情况

　　术毕时改良Bromage评分Ⅰ组大部分病人为2～3分，4例为1分;Ⅱ组大部分病人为1～2分，5例为3分，见表3。手术结束后两组病人均接镇痛泵行病人自控镇痛，效果良好。表3 术毕时两组改良Bromage评分 (略)

　　3 讨论

　　老年病人随着年龄的增长，全身重要器官储备功能明显降低，使麻醉手术期间的危险性大为增加。有资料统计表明[1]，70岁以上老人与手术有关的死亡率约增加3倍，而其中与麻醉有关者约为2%。因此，选择安全有效的麻醉方法及适量用药对提高老年病人麻醉的安全性具有重要意义，特别是对术前已合并有心脑血管等疾病的高危病人，要求麻醉既能满足手术要求又能尽量减少或避免对病人生理或心理的不良影响。脊麻—硬膜外联合麻醉具有起效快，作用完全，在作用时间和阻滞范围均较脊麻或硬膜外单独应用者优，可用于老年人腹、会阴联合手术[2]。但用常规剂量布比卡因行腰麻，容易引起较长时间的运动和感觉神经阻滞，且交感神经阻滞后血管扩张，同时由于肌松后血管受肌肉的挤压作用明显减弱，盆底及下肢储血增多，回心血量减少，病人对低血压的代偿能力降低，麻醉后低血压发生率高，下肢运动功能恢复时间延长，这对术前有合并症的高危老年病人极为不利。由此，为了减少布比卡因剂量，人们将阿片类药物与布比卡因联合使用，亲脂类阿片药(芬太尼)作为辅助药加用于蛛网膜下腔阻滞，可抑制体神经和内脏神经性疼痛，但不增加交感神经阻滞，既可增强局麻药的阻滞作用，又不致影响病人运动的恢复，且鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药量，同时减少血管活性药物的应用[3]，而由于芬太尼用量少，呼吸抑制、心率减慢等不良反应也很少。

　　本研究结果表明，以芬太尼替代部分布比卡因行腰麻不影响麻醉效果，两组麻醉效果均为优良，无需硬膜外追加用药或静脉辅助镇痛药即完成手术。而且芬太尼替代部分布比卡因组(Ⅱ组)由于药量少、浓度低，用药后MAP下降幅度较少，仅2例需用麻黄碱升压;常规剂量布比卡因组(Ⅰ组)麻醉后MAP下降明显，有8例需用麻黄碱升压。术毕时改良Bromage评分显示，Ⅱ组对运动神经阻滞作用相对较弱，运动功能恢复更快。

　　综上所述，以芬太尼替代部分布比卡因行腰麻，麻醉效果确切，对病人血液动力学影响较小，术后病人运动功能恢复也更快，用于术前已有合并症的高危老年病人下腹部手术更为安全可靠。

　　【参考文献】

　　刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1997:852.

　　庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003:1454.

　　曹建平，徐建国.小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2003,19(6):339.