夹层动脉瘤腔内隔绝术的麻醉体会

　　作者：潘百强 作者单位：广西壮族自治区桂东人民医院麻醉科，广西梧州543001

　　【摘要】目的 探讨DeBakey型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的麻醉方法及管理要点。方法 13例DeBakey型主动脉夹层动脉瘤患者行瘤腔内隔绝术时，3例采用局部麻醉，5例采用局麻加静脉麻醉，5例采用气管插管静脉全麻，术中以硝普钠控制性降压，必要时合并使用尼卡地平或艾司洛尔。结果 术中麻醉平稳，无控制性降压引起的并发症，术毕患者均安全返回病房或ICU监护治疗。结论 恰当的麻醉方法及术中保持患者血流动力学稳定是夹层动脉瘤腔内隔绝术顺利进行的关键。

　　【关键词】 动脉瘤 夹层 支架 人工血管 麻醉

　　夹层动脉瘤是一种凶险的主动脉疾病，常需紧急处理。既往通过传统的开胸/开腹手术对其进行治疗，风险较大，并发症多。近年通过往股动脉放置覆膜支架行主动脉腔内隔绝术，该项技术具有创伤小，恢复快，并发症及病死率低等优点[1]。自2005年以来，笔者曾为13例经股动脉腔内支架植入治疗夹层动脉瘤的患者麻醉，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者男11例，女2例，年龄(42.63±10.59)岁，体重(76.25±16.18)kg。13例患者术前均有高血压病史，其中4例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，2例合并糖尿病。手术时间(116.88±34.84)min。全部病例均经CT、MRI或DSA证实为DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤，全身情况和局部解剖特征适合经血管腔内放置支架，瘤体上下两端有适合支架血管附着和支撑的部位。

　　1.2 麻醉方法 术前肌肉注射吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg，所有患者入室后予吸氧，连接飞利浦多功能监测仪，监测心电图及脉搏血氧饱和度。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测压，右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管测中心静脉压，持续泵注硝普钠控制血压。本组有3例在局麻下完成手术(1%利多卡因局部浸润麻醉);5例在局麻加静脉麻醉下手术，术中根据患者配合情况酌情给予氟芬合剂、咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等，麻醉深度以患者入睡且对疼痛无肢体活动反应为宜;5例在全麻下手术，诱导用咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg、芬太尼3μg/kg，维库溴铵0.2mg/kg。气管插管后控制呼吸，PETCO2控制在4.66～5.99kPa。麻醉维持采用持续泵注丙泊酚，间断静注维库溴铵及芬太尼。术中硝普钠剂量0.5～14μg/(kg·min)，其中4例尚需合并使用尼卡地平(单次静注尼卡地平2～30μg/kg)，2例用艾司洛尔减慢心率，且使血压下降不超过基础血压的30%～40%。

　　2 结果

　　13例患者术中麻醉效果满意，有2例患者出现室性早搏，估计与导引钢丝刺激心脏有关，退出钢丝后心律失常消失。手术及麻醉时间为(116.88±34.84)min，术中失血(242.3±103.77)ml，尿量(420.5±93.4)ml。置入覆膜支架14枚(其中1例术中发现有内漏，添加移植物后内漏消失)，其余造影证实支架置入准确到位，无内漏、远端血管栓塞、支架血管血栓形成等相关并发症出现。5例全麻患者术毕20～35min顺利拔管，全部患者送回病房或ICU治疗。术后随访无麻醉并发症，均治愈出院。

　　3 讨论

　　主动脉夹层是以主动脉中层结构异常为病理改变，血压变化造成血管壁横向切应力增大，引起主动脉内膜撕裂，壁间血肿蔓延，从而形成主动脉夹层。DeBakeyⅢ型主动脉夹层急性期手术治疗与药物治疗效果大致相同，故传统的治疗方法主要是内科保守治疗，急性期以降压、镇痛为主[2]。近年来，血管内支架置入术已广泛应用于DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤的治疗，其原理是将支架血管置于血管内膜破口，封闭瘤体和假腔，使动脉瘤内无循环血流，从而达到治疗目的。回顾13例手术麻醉配合，笔者体会到：①术前应积极准备，充分镇静、镇痛，控制血压。此类患者往往病情危重，有出血，动脉瘤破裂、置入物脱落等意外发生的可能，故要做好抢救和开放手术的准备，建立可靠的静脉输液通路。②麻醉方法的选择。如估计手术难度小，时间短，可于局麻下进行。其特点是操作简单，对患者全身情况干扰小;入室后如患者有紧张情绪或局麻镇痛不完善时，术中应使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其他伤害性刺激，提高围术期的安全性和舒适性;术前估计手术难度较大，需时较长，则采用气管内插管全麻。全身麻醉镇痛完善，可有效消除患者的紧张情绪及长时间手术卧床的不舒适性，能更好地调控血流动力学的变化。有作者对此类手术应用硬膜外麻醉也取得较好的麻醉效果[3]。但此类手术术中需用肝素抗凝，应用硬膜外麻醉有引起硬膜外血肿的风险，故本组未采用硬膜外麻醉。③麻醉管理。不论采用何种麻醉方法，术中应维持循环稳定，这是此类手术和麻醉成功的关键。患者入室开通静脉后即可持续输注硝普钠控制性降压，剂量从0.5μg ·kg-1·min-1开始，根据所需血压调控。当剂量较大而血压控制仍不满意时，可加用小量尼卡地平，尼卡地平不但能使外周血管扩张，还增加冠脉血流[4]。如心率超过90次/min，可联合应用艾司洛尔。艾司洛尔和硝普钠合用不仅明显减慢心率，增加硝普钠的安全性，降低氰化物中毒的可能，而且血压更容易控制[5]。当未打开的支架血管送到预定位置时，应将收缩压控制在11.97kPa以下，以减少打开支架血管瞬间血管移位的可能。由于降压时间较短暂，未发现由控制性降压带来的并发症。支架释放后，为观察支架的效果需将血压恢复至降压前水平，本组在停用或将硝普钠剂量减小后血压多可迅速回升，1例在停用后血压上升达不到要求，经快速输液及静注多巴胺0.5mg后血压恢复正常。④术中应严密监测患者心律。本组有2例患者术中经心电监测发现室性心律失常，经处理后症状消失。

　　总之，对主动脉夹层动脉瘤患者除积极的术前准备外，介入室的监测设备和抢救物品必须准备齐全，术中需保证循环的稳定，麻醉医生对血压的控制要及时到位，此为手术获得成功的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 邱福轩，裴明祥，张文新.覆膜支架介入治疗B型主动脉夹层疗效观察[J].中国误诊学杂志,2006,6(6):1039-1040.

　　[2] 吴清玉.心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2003：719-724.

　　[3] 张志永,褚庆福,熊有莉,等.经股动脉覆膜支架置入术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2003,19(6):375.

　　[4] 刘瑛,肖晓山,周代伟.佩尔地平治疗术中高血压的临床观察[J].现代医院,2004,4(5):41-42.

　　[5] 崔旭.艾司洛尔与硝普钠复合控制性降压探讨[J].中国现代医药杂志,2005,7(6):61.