1例重症妊高征合并心衰剖宫产的麻醉处理

　　作者：王瑜 作者单位：广西灵山县中医院，广西灵山535400

　　【关键词】 高血压，妊娠性;妊娠并发症，心血管;剖宫产术;麻醉，产科

　　重症妊高征并发急性左心衰，严重扰乱了循环和呼吸功能，做好手术期间的麻醉和管理，是保证母婴生命安全的重要环节。本院近期收治本病1例，现报告如下：

　　1 病历摘要

　　患者，女，24岁，孕39周，因心慌气短不能平卧14天，以重症妊高征合并心衰于2006年3月8日入院。入院时患者精神过度紧张，躁动不安，血压24/15kPa，心率156次/min，呼吸64次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)74%,口唇指甲明显发绀，端坐呼吸，鼻翼扇动，两侧鼻孔涌出大量泡沫痰，双肺布满湿性罗音，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示窦性心动过速，右室高电压，左室稍增大，ST-T段明显下移，诊为妊高征合并心力衰竭。急性剖宫产术，手术历时50min，术后14天痊愈出院。

　　2 麻醉处理

　　入手术室后，立刻面罩给氧，静脉推注西地兰0.2mg、安定10mg、速尿40mg、地塞米松10mg、舌下含化硝酸甘油0.6mg，并给予硝酸甘油10mg加入10%葡萄糖注射液250ml根据血压以8～15滴/min静脉滴入。取左侧卧位头高30度，于第2～3腰椎间隙行硬膜外穿刺并向头端置管3.5cm固定后改半坐卧位，用吸痰管轮流从双侧鼻孔插入咽喉部吸痰，硬膜外导管内注入2%利多卡因3ml作试验观察，5min后排除全脊髓阻滞，追加10ml，阻滞平面在第8胸椎以下。胎儿取出即予吸痰给氧，孕妇腹部及时予加压沙袋，滴壶内注入吗啡10mg静脉滴注。根据手术出血350ml，术中共输入乳酸林格氏注射液450ml。

　　3 结果

　　麻醉10min后，血压、心率开始缓慢下降，呼吸较为平顺，SpO2逐渐上升，口唇指甲发绀改善，鼻孔无泡沫痰涌出，双肺罗音有所减少，病者安静接受手术。新生儿娩出时Apgar评分8分，5min内转为10分。术中孕妇血压波动在17～18.5/10～10.5kPa，心率110～118次/min，呼吸30～35次/min，SpO296%～97%，尿量500ml，术毕双肺罗音明显减少。

　　4 讨论

　　重症妊高征患者存在着全身小动脉高度痉挛、大量水钠潴留、肺间组织水肿、子宫胎盘慢性缺血缺氧等一系列病理变化，长时间的高血压和高血容量不断加重心脏负荷，在妊娠晚期引起左心室功能失常，导致急性左心衰并加重胎儿宫内缺血缺氧。此病发展迅速凶险，严重威胁母儿生命，用剖宫产缩短分娩时间，减轻子宫收缩所引起的血流动力学变化，是控制心衰和肺水肿、挽救母儿生命的一种有效手段。为此，术前须用降压效果快、半减期短、易调节的硝酸甘油迅速扩张血管以达降压效果，给予必要的强心剂、利尿药、地塞米松等静注以减少血管通透性、保护细胞溶酶、减轻肺水肿、提高心肌代偿力，选择能降低心脏负荷、干扰轻且又利于母胎循环和呼吸的麻醉方法，是手术成功的必备条件。目前国内首选硬膜外阻滞，其有如下特点：①镇痛完善、平稳、肌松满意、没有局麻镇痛不全时引发的大量儿茶酚胺释放导致的血压升高、心率加快;避免全麻时因麻醉过深心肌氧供不足或麻醉转浅出现心血管功能严重不稳定，加重心衰肺水肿。②阻滞交感神经，使外周血管扩张，减少回心血量，改善心衰肺水肿。③提高肾脏血流量，使尿量增加，减少并发症。④提高胎盘循环灌流量，减轻胎儿宫内窒息。⑤抗心衰治疗使患者生命征基本至正常水平，口唇发绀明显好转，肺部罗音显著减少，改善了心衰肺水肿，提高了婴儿Apgar评分。麻醉期间需要注意的是避免阻滞平面高过第8胸椎水平，以免导致低血压和肺通气障碍;保持呼吸道通畅，持续充分面罩给氧;术中连续心电监测;控制输液量，保持循环稳定;胎儿取出后及时加压沙袋，以免回心血量骤增;随时做好新生儿心肺复苏的准备。

　　【参考文献】

　　[1] 刘梭杰，赵俊.现代麻醉学[M].10版.北京：北京人民出版社，1987:731.

　　[2] 潘土荣.妊娠合并心力衰竭的诊断治疗[J].实用妇产科杂志,1987,13(6)：333.