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    《麻醉学》

    全麻与全麻联合硬膜外阻滞对食道中段癌手术应激反应抑制的比较

    发表时间：2011-06-02  浏览次数：584次

    　　作者：孙福龙 作者单位：(江苏省盐城市第一人民医院麻醉科, 江苏 盐城 224001)

    　　【摘要】 目的：探讨食道癌中段手术时，全麻与全麻联合硬膜外阻滞两种方法对手术应激反应的抑制效果。方法：选择40例ASAⅠ～Ⅱ级，45～65岁。择期食道癌中段手术病人，随机其中20例采用单纯静脉全麻(G组)，其它20例再加用硬膜外阻滞联合麻醉(GE组)。分别监测麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导插管后(T1)、切皮后(T2)、手术探查后(T3)、术毕拔管后(T4)的SBP、DBP、MAP、HR以及血糖(BG)血浆去甲基肾上腺素(NE)浓度。结果：T2、T3：SBP、DBP、MAP及NE两组有显著性差异;T4：SBP、BG和NE有显著性差异(P<0.05或0.01)。结论：食道中段癌手术时选用全麻和硬膜外阻滞联合麻醉能较好抑制手术中的应激反应。

    　　【关键词】 食道中段癌; 应激反应; 全麻硬膜外联合麻醉

    　　Comparison Analysis of Stress Reaction Suppression in Middle Esophageal Cancer Operation by General Anesthesia and Combined General Epidural Anesthesia

    　　SUN Fu-long

    　　(Yancheng First People's Hospital,Jiangsu Yancheng 224001,China)

    　　Abstract：Objective: To investigate the effect of stress reaction suppression in middle esophageal cancer surgery by general anesthesia and combined general epidural anesthesia.Method:40 patients 45～65 years old(ASA grade I～II) were divided into two groups randomly.Group G: general anesthesia. Group GE: combined general epidural anesthesia.SBP,DBP,MAP,HR,BG and NE of each patient were recorded in after intubation (T1),after cutting(T2)，after exploration(T3)and after extubation(T4).Result:SBP,DBP,MAP and NE of group GE were better than those of group G in T2,T3,SBP,BG and NE of group GE were better than those of group G in T4 also(P<0.05 or P<0.01).Conclusion: Stress reaction in middle esophageal cancer operation can be more suppressed by combined general epidural anesthesia.

    　　Key words: Middle esophageal cancer; Stress reaction; Combined general epidural anesthesia

    　　如何克服麻醉手术过程中的应激反应，多年来有众多药物与麻醉方法，然而效果不一[1]。本研究拟采用丙泊酚、咪唑安定、芬太尼和阿曲库铵作单纯全麻诱导与维持及联合硬膜外阻滞两种方法，对食道中段癌手术应激反应的抑制效果进行观察。

    　　1 资料与方法

    　　1.1 病例选择：选择择期ASAⅠ～Ⅱ级，45～65岁，无高血脂和内分泌疾患的食道癌手术病人40例，随机分为单纯全麻组(G组，男性16例，女性4例)和硬膜外阻滞联合全麻组(GE组，男性17例，女性3例)。

    　　1.2 麻醉实施和维持：两组病人入手术室前30min咪达唑仑5mg，东莨菪碱0.3mg肌注。GE组病人于T7～8椎间隙硬膜外穿刺，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因(以下称利布合剂)4～6ml，5～10min后测定阻滞范围。根据试验量后阻滞平面追加适量利布合剂3～5ml，使阻滞平面在T4～5～T11～12。全麻诱导，丙泊酚1.8～2.0mg/kg，咪哒唑仑0.1～0.15mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，阿曲库铵0.42～0.50mg/kg，依次静脉推注，肌松完善后气管内插管，机械通气，呼吸频率(RR)12次/min，潮气量(VT)10ml/kg。GE组术中根据循环和手术进展酌情每小时追加适量利布合剂，用泵控丙泊酚220mg～250mg/h维持麻醉，泵控阿曲库铵25～30mg/h维持肌松。血压低时，减少丙泊酚泵入量，加快输液速度纠正。

    　　G组单纯全麻同上，于切皮时给予芬太尼0.1mg，术中酌情加入0.05～0.1mg，总量不超过0.5mg，泵控丙泊酚250～280mg/h，泵控阿曲库铵30mg～35mg/h维持肌松。术中血压波动在30%基础值范围内。GE组病人硬膜麻醉前快速输入林格氏液500～800ml。术中按晶胶2：1比例充分输入液体。

    　　1.3 监测：病人入手术室后连续监测血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、VT、RR及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。记录T0(麻醉诱导前)、T1(麻醉诱导插管后)、T2(切皮后)、T3(手术探查后)和T4(术毕拔管后)即刻的SBP、DBP、MAP、HR，便携式血糖仪(罗氏 德国)测定相应时点的血糖(BG)，取4ml血样离心，采用ELISA法测定血浆去甲基肾上腺素(NE)浓度(试剂盒由德国IBL公司提供)。

    　　1.4 统计学处理：计量资料以均数±标准差(±S)表示。计数资料行X2检验;行成组设计样本t检验;组内不同时点指标采用方差分析，P<0.05为差异有显著性。

    　　2 结果

    　　2.1 两组病人性别、年龄、体重差异均无显著性。

    　　2.2 两组VT(8～10ml/kg)、RR(10～12次/min)术中一致，维持PETCO235～45mmHg、SpO298%～100%，差异无显著性。

    　　表1 两组病人BP、HR、BG和NE水平的比较(略)

    　　与T0比较，P<0.05，P<0.01与T1比较，P<0.05，P<0.01与T2比较，P<0.05，P<0.01与T3比较，P<0.05，P<0.01与GE组比较，P<0.05，P<0.01

    　　2.3 CE组和G组麻醉手术过程中各时点SBP、DBP、MAP、HR、BG、NE的变化及两两间差异性比较，见表1。

    　　两组T0、T1时SBP、DBP、MAP、HR、BG及NE差异无显著性(P>0.05)。T2、T3：SBP、DBP、MAP、及NE两组差异有显著性;T4：SBP、BG和NE差异有显著性(P<0.05或0.01)，见表1。

    　　手术开始后GE组的BP呈进行性下降，到手术结束拔管时方恢复正常状态，G组则呈进行性升高，手术结束也趋向正常。但SBP有显著性差异(P<0.01)。GE组T1、T2和T3时HR明显比G组低(P<0.05或0.01)，T4时相接近。随着手术进展两组BG均缓慢升高，T3、T4时G组升高的幅度明显大于GE组(P<0.01)。NE也渐升高。T2、T3、T4时G组比GE组明显升高(P<0.05～0.01)。

    　　3 讨论

    　　本研究表明GE组病人随硬膜外阻滞作用的加深以及阻滞范围的扩大，加之静脉麻醉药的协同作用，NE的释放受到明显的抑制，SBP、DBP、MAP、HR呈逐渐降低趋势并维持在一个较稳定的状态至手术结束，BG也维持与麻醉前基本接近的水平。这与Wanger等及Desborough等报道一致。随静脉麻醉药的代谢和硬膜外阻滞作用的减弱至拔管时，SBP、DBP、MAP、HR、NE及BG升高，明显高于麻醉诱导前水平，但仍明显低于G组。丙泊酚是一种超短效的静脉全身麻醉药物，在临床应用甚广。研究表明，其具有抑制去甲基肾上腺素的释放作用[2]。其抑制作用可能系其激活GABAA受体缘故。咪唑安定抑制ACTH进而影响氢化可的松产生[1]，减弱手术时的应激反应[3，4]，诱导后和切皮时使血浆氢化可的松下降[1]。芬太尼由于其可能抑制垂体分泌促肾上腺皮质激素及β内啡肽，或作用在应激激素前体[5，6]，能有效抑制应激反应，与剂量正相关。

    　　【参考文献】

    　　[1] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery[J].Br Anaesth, 2000,85:109-117.

    　　[2] Kubota T, Hirota K, Yoshida H, et al . Effects of sedatives on noradrenaline release from the medial prefrontal cortex in rats[J]. Psychopharmacology, 1999,146(3):335-338.

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    　　[4] Desborough JP,Hall Gm, Hart GR, et al. Midazolam modifies pancreatic and anterior pituitary hormone secretion during upper abdominal surgery[J].Br Anaesth, 1991,67:390-396.

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