妇科及外科腹腔镜手术全身麻醉体会

　　作者：陈 丽，宋春凤 作者单位：(吉林省吉林市中心医院麻醉科，吉林 吉林 132011)

　　【关键词】 腹腔镜，外科手术，妇科手术，麻醉，体会

　　腹腔镜手术虽然对机体损伤小，但由于手术的复杂性及操作视野的限制，也有其特殊的并发症，尤其对一些复杂的手术来说，腹腔镜手术则处于尝试阶段。而且随着腔镜手术的不断发展，给麻醉也不断提出了新的要求。我院自2005年～2008年共收治外科及妇科腹腔镜手术患者1 000例，均在全身麻醉下行手术治疗，效果满意。现将临床资料总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：1 000例行腹腔镜手术的患者，男574例，女426例。年龄19～76岁。原发病为胆道814例，阑尾炎52例，子宫肌瘤10例，卵巢瘤或囊肿59例，宫外孕60例，不孕症5例。其中合并糖尿病123例，合并高血压76例，合并冠心病32例，其他慢性病19例。均经内科治疗病情稳定后手术。

　　1.2 麻醉方法：术前常规肌内注射鲁米那0.2 g或地西泮5～10 mg，阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg。患者入室后监测生命体征BP、HR、SpO2、ECG等，建立静脉通道。老年患者麻醉前5分钟给予吸氧。麻醉诱导以芬太尼1.5～2.5 μg/kg，咪唑安定3～5mg,丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵4～8 mg，静脉注射，面罩加压吸氧去氮后行全身麻醉气管内插管控制呼吸，呼吸机潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率12～15次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：5%葡萄糖500 ml+丙泊酚400 mg+芬太尼0.2～0.4 mg，间断维库溴铵。手术开始建立人工气腹，压力为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，胆道手术患者取头高20°，右侧倾斜30°。妇科患者建立气腹后改为头低足高，床头向下倾斜10°～30°。为防止患者身体下滑需放置肩托，上肢分别用约束带固定在手架上，外展不超过90°。由于气管插管、静脉用药、腹腔内注入CO2气体等原因，易引起心率、血压的变化，手术过程中需严密观察患者生命体征变化及手术进展，随时调整体位，防止术中发生不可逆并发症，确保手术顺利进行。

　　2 结果

　　1 000例患者除4例胆囊患者出现特殊情况改为经腹手术，其他患者全部顺利完成腹腔镜手术。其中124例患者麻醉诱导时出现血压下降，充气腹后恢复正常，无需任何处置，麻醉效果满意，术中患者平稳，未见其他并发症。术毕患者呼之睁眼，给予肌松拮抗剂及麻醉催醒剂，使患者完全苏醒，安全拔除气管内导管，观察10 min，生命体征平稳、呼吸道通畅护送回病房。

　　3 讨论

　　对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全身麻醉，主要目的在于控制呼吸能减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量;妇科腹腔镜手术的麻醉取极度头低足高位，还需应用电凝。腹腔内吹入CO2常导致PaCO2升高，肺顺应性下降，FRC减少;加之气腹中CO2的吸收，造成高碳酸血症。多余的CO2可以正常基础通气量增加1.5倍控制通气加以排除。腹腔内压力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。当腹腔内压力>2.94～3.92 kPa(30～40 cm H2O)时，则影响右心充盈而使CVP及心排血量降低。麻醉方法即以全身麻醉最为常用，因气腹增加通气负荷，除非吹入气体在2 L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。胆囊切除术患者取头高足低位;用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。体位、气腹等可引起CVP降低，心排血量下降，血压下降，因此一定要保证绝对的肌松，否则不但影响手术操作，而且容易造成腹压过高，进而影响呼吸和血流动力学。麻醉应选用对循环影响轻的短效麻醉药物。目前多采用芬太尼、依托咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管;N2O与安氟醚或异氟醚维持。我院常用芬太尼、依托咪酯或咪唑安定与卡肌宁或维库溴胺诱导插管，安氟醚、异氟醚、七氟醚维持。麻醉中特别强调对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等。对于合并心血管疾病、肺部疾病、糖尿病和老年患者进行腹腔镜麻醉时要特别注意CO2气腹对人体的生理干扰在这些有合并症的患者尤其明显，术中容易发生心律失常、脑血管意外等并发症。麻醉应该尽量做到血流动力学的稳定，镇痛药物要足够，麻醉前期注意容量的扩充，麻醉手术期间适时调控麻醉，密切监测生命体征，注意呼吸参数的调节;麻醉后应注意药物的蓄积，必要时送ICU，毕竟高龄或合并内科疾病患者药物代谢相对会延迟，任何药物的残留可能导致患者的不适甚至遗留一些风险。麻醉诱导时注意小剂量慢推，以免造成血流动力学出现大的波动，同时注意观察ECG。做腹腔镜手术的麻醉最好要有ETCO2监测，特别是时间较长的手术，根据呼吸末CO2及时调整呼吸机参数，避免高CO2血症。腹腔镜手术时,充入CO2气体产生的生理变化以充气时引起的血液动力学更为明显，尤其是充气引起血压升高、相应的心率减慢。麻醉诱导后，血流动力学应控制在正常低线，血压低不应过早减浅麻醉或使用血管加压药物，否则充气腹后引起的血液动力学变化很难处理。

      腹腔镜手术时,充入CO2气体使隔肌抬高，有单肺通气的危险，所以导管不要太深，腹腔充气以后再听诊一次双侧呼吸音，气腹主要是对呼吸的影响，主要表现在呼气末CO2升高和膈肌的抬高，这样潮气量和频率的设置应该略大。