高龄股骨头置换术23例病人的麻醉

　　作者：闫选春　　作者单位：西安市第四医院,陕西 西安 710004

　　【关键词】 麻醉,股骨头置换,肺泡弹性,中枢敏感化

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年3月至2006年10月在我院行股骨头置换术23例，男性8例，女性15例，年龄70岁～89岁，体重47 kg～75 kg，ASAII级～III级。所有病例术前均有不同程度的心血管、呼吸、内分泌及神经系统等多种疾病，其中同时并发高血压、冠心病和脑梗患者14例。23例中陈旧性股骨颈骨折6例，新鲜股骨颈骨折17例，均行股骨头置换术。

　　1.2 麻醉方法 术前30 min给以阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g肌内注射。入室连接UT-4 000型监护仪，持续监护ECG、SpO2、BP并持续低流量面罩吸氧。开放静脉通路，输入乳酸钠林格注射液。硬膜外阻滞16例，经L2～3或L1～2棘突间隙行硬膜外穿刺，头向置管3 cm，给以2 %利多卡因局麻药。首次剂量3 ml ～4 ml，平面确定后，再给5 ml ～10 ml;腰麻—硬膜外联合阻滞7例，经L2～3棘突间隙穿刺，腰麻注入0.75 %Bup1.2 ml+50 %GS 0.1 ml，硬膜外头向置管3 cm，30 min后硬膜外给以2 %利多卡因5 ml，间隔30 min～40 min给予维持量2 %xy5 ml，术中静脉滴注1-6二磷酸果糖10g。

　　2 结果

　　腰麻—硬膜外联合阻滞注药后收缩压下降30 mmHg者4例，下降40 mmHg者2例，下降50 mmHg者1例。硬膜外阻滞注药后收缩压下降30 mmHg者6例，下降在10 mmHg范围内8例，收缩压升高10 mmHg者2例。两组在注药时均加快输液速度。其中5例使用升压药。所有病例麻醉阻滞完善，麻醉平面上界T10±2，术中80 %的病人血压波动在30 mmHg以上，6例心率减慢至60次/min以下，经麻黄素或阿托品对症处理后得到改善。心律不齐3例，均自行消失。

　　3 讨论

　　3.1 麻醉方法的选择非常重要，腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉对于高龄重危病人并非理想，7例患者给药后血压骤降幅度大，硬膜外阻滞病例给药后血压波动相对较小。由于中枢敏感化对机体的影响[1]，应在手术始前即对伤害性感受器加以阻滞，而达到防止中枢敏感化。而老年人存在着不同程度的生理功能减退及对麻醉后的应激调整差，使其内环境变化大，我们认为此矛盾处理较为复杂，若处理不当，对高龄及高危病人可能会产生不良后果。

　　3.2 高龄患者术前合并多种疾病和重要脏器功能减退，23例患者术前有合并症的约为60 %，而麻醉手术中心血管系统功能的稳定才能保证心、脑、肾等重要脏器的功能正常。老年人影响麻醉处理最重要的变化为： 僵硬的心血管系统; β-受体反应降低;心率的自主神经反射控制受损。老年人血容量往往相对不足，口渴机制和肾脏保留水盐的过程减弱，使其在麻醉中易处于低血压的高危状态，且对急性失血更难以耐受。术中髋臼及股骨上端髓腔准备时失血较多，骨水泥使用等均导致术中心输出量不足，血压下降。故麻醉前掌握扩容，严密监测ECG、BP、SpO2的变化，及时补液，给以胶体液及血液制品，适时适量使用升压药均非常重要。

　　3.3 老年人肺泡弹性因增龄而降低，无效腔增加，气体交换功能减弱，加以合并慢性肺部疾患，使麻醉期间易发生缺氧及二氧化碳蓄积，术中应持续低流量吸氧，且严密监测SpO2，以提高麻醉手术的安全性。

　　3.4 麻醉及手术后老年人自主神经系统调节受损害程度重，容易发生张力失衡，且容易发生交感—迷走神经失衡，以致并发心脏突发事件和心功能紊乱。而老年患者自主神经功能正常代偿恢复约需1周[2]，从而我们以为术中及术后1周内对病人行多功能心电监护是非常必要的。

　　【参考文献】

　　[1] Wilder . SmitlloH,Tassonyi E,Senly C,etal,Suigilal pain is followed not only by spinal sensitization but supraspinal antinociception BRJ[J].Anaesth,1996,77:566-567.

　　[2] 邓庆华, 王若松, 戴建强, 等. 老年病人围术期自主神经功能的变化[J].临床麻醉学杂志,2001,17(9):482-484.