老年肺癌患者舒芬太尼静脉输注联合肋间神经阻滞术后镇痛的效果观察

　　作者：戴晓凤，侯念果　　作者单位：青岛市肿瘤医院，山东 青岛 266042

　　【关键词】 肺癌患者;静脉输注;肋间神经阻滞;术后镇痛

　　老年肺癌患者多体弱，手术后的疼痛引起较强的应激反应，对机体不利。对其进行术后镇痛，选择合适的药物、方法，使机体受到最小的影响，避免术后呼吸运动障碍、血流动力学紊乱及延迟性呼吸抑制。本文观察了舒芬太尼静脉输注联合肋间神经阻滞用于老年肺癌患者术后镇痛的效果、不良反应，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 —般资料 50例老年肺癌患者，男33例，女17例，年龄60岁～75岁，体重56 kg～78 kg。ASAⅡ级，术前访视，让患者掌握镇痛泵的使用方法，术前肌肉注射哌替啶50 mg、东莨菪碱0.3 mg，入手术室后监测无创血压、中心静脉压、心电图、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、氧浓度。静脉注乙咪酯2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬大尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后气管插管Ohmeda麻醉机行控制呼吸，潮气量8 ml/kg～10 ml/kg，呼吸频率10次/min～12次/min，吸：呼比为1∶1.5，PETCO2维持在34 mmHg～45 mmHg，吸入纯氧。术中间断静脉注射维库溴胺0.04 mg/kg～0.08 mg/kg及吸入1.0%～2.5%七氟醚维持麻醉。

　　1.2 镇痛方法 镇痛模式静脉自控镇痛(负荷量+维持量+PCA量)联合肋间神经阻滞。在关胸时术者以手术切口为中心上下各一肋间神经进行阻滞(腋中线处)，药物为1.25%布比卡因20 ml含舒芬太尼0.5 ug/ml，每点5 ml，日本贝朗静脉自控镇痛泵持续静脉给药，药物用量舒芬太尼70 ug、氟哌啶2.5 mg、恩丹西酮4 mg加生理盐水至100 ml。先给于负荷量舒芬太尼3 ug、恩丹西酮4 mg，静脉持续给药2 ml/h，PCA 0.5 ml/次，锁定时间15 min。术后送入监护室，鼻导管吸氧2 L/min，监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸次数(RR)。

　　1.3 镇痛和镇静效果 治疗后4 h、8 h、12 h、36 h、48 h观察镇痛、镇静效果，PCA按压数。疼痛评分采用VAS法：0分为完全无痛，10分为剧痛。镇痛满意度分为优、良、差，VAS<3分，静息时伤口不痛，咳嗽和深呼吸时无痛或有轻微痛，镇痛满意度为优;VAS 3分～4分，静息时伤口轻微痛，咳嗽和深呼吸的疼痛较剧，有需加用镇痛药，镇痛满意度为良;VAS>4分，静息时伤门疼痛较剧，咳嗽和深呼吸受限，难以忍受，需加用镇痛药。镇痛满意度为差;镇静为Ramsay评分法：1分为无镇静，2分～4分为镇静满意易唤醒，5分～6分为镇静过度。

　　1.4 数据处理 所有数据用均数±标准差表示。组内采用配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果患者的BP、HR、呼吸平稳，SpO2在95%以上，在各个观察时间差异无显著性。镇痛满意度为优良，无明显嗜睡病例发生。镇痛和镇静评分见表1。常规应用恩丹西酮未发现恶心、呕吐。术中留置尿管未观察尿潴留。

　　表1 镇痛和镇静评分表(略)

　　3 讨论

　　阿片类药物如芬太尼、吗啡用于术后镇痛可取得良好的镇痛效果，但对于老年患者来说，芬太尼、吗啡可带来嗜睡、呼吸抑制等严重不良反应，而舒芬太尼是芬太尼在N-4位取代的衍生物，为强阿片受体激动剂，其镇痛强度是芬太尼5倍～10倍[1]。Bailey等研究发现：在等效剂量(1∶10)下，舒芬太尼的呼吸抑制效用比芬太尼作用弱。舒芬太尼用于术后静脉镇痛效果确切、安全可靠。有研究证实在等效剂量(1∶10)下，舒芬太尼的镇静评分高于芬太尼，其镇静作用大于芬太尼[2]。本研究中，将部分剂量的舒芬太尼和0.75%布比卡因配置成1.25%布比卡因20 ml含舒芬太尼0.5 ug/ml在关胸时以手术切口为中心上下各一肋间神经进行阻滞。减少了静脉用药量，术后48 h镇静评分未超过3分。而镇痛评分满意度为优良，效果确切，无呼吸抑制发生。其原因可能是脂溶性强的舒芬太尼和局麻药，减少或抑制肋间神经传入递质对脊髓背侧角伤害性神经元的刺激，延迟其兴奋升级现象的产生，加强了静脉镇痛效果。低浓度的局麻药产生的肋间神经阻滞不影响肋间内、外肌运动，确切的镇痛有助于患者咳嗽、排痰、恢复肺功能，脉搏氧饱和度多在95%以上，降低呼吸抑制发生率。总之，由于老年肺癌患者术前机体储备功能已降低，特别是呼吸、心血管系统，在麻醉、手术创伤应激状态下，较易发生失代偿[3]。术后镇痛的目的是减轻疼痛，使其生理功能受到最小的影响。舒芬太尼脂溶性大，静脉注射迅速透过生物膜，临床效应快，其分布容积小，清除期短，体内蓄积少[4]。临床呼吸抑制发生率低，适合老年患者术后镇痛。将其用法进行组合，各取优点，舒芬太尼静脉输注联合肋间神经阻滞术后镇痛用于老年肺癌患者是一种较理想的镇痛方法。

　　【参考文献】

　　[1] Murkin JM.Sufentanil anesthesia for major surgery：the multicentre Canadian clinical trial[J].Can J Anaesth,1989,36：343349.

　　[2] Bailey PL,Stresisand JB,East KA,et al.Differences in magnitude and duration of opiod-induced respiratory depression and analgesia with fontanyl and sufentanil[J].Anesth analg,1990,70：815.

　　[3] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：852854.

　　[4] 张晓琴，蔡英敏，薛荣亮，等.舒芬太尼在老年患者全麻诱导中对血液动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2005，21：525526.