血胸致单侧完全性肺萎陷伴困难插管麻醉的处理

　　作者：侯奕敏,左东　　作者单位：430012 湖北武汉，解放军空军第457医院麻醉科

　　【关键词】 血胸;麻醉;插管;纵隔摆动;复张性肺水肿

　　笔者在临床遇到1例危重症患者，插管困难，经适当处理，抢救成功，现介绍经验如下。

　　1 病例资料

　　患者男,61岁,56 kg,车祸致头面部、胸部多处严重创伤，即感头、胸部剧烈疼痛，头面部出血不止(量不详)，无昏迷史，送当地医院救治。心率110次/min，血压96/54 mm Hg，呼吸30次/min。SpO2 96%，左胸部反常呼吸明显，皮下握雪感。行CT检查示:(1)颅内出血未见，颅骨未见骨折;(2)胸壁广泛性皮下积气、左肩胛骨骨折、左侧多发性肋骨骨折并胸壁塌陷，左侧少量气胸并少量积血(积血约150 ml)，左肺萎陷约10%;(3)肝脾未见明显出血、破裂改变。给予吸氧、补液、抗感染、左胸壁塌陷处敷料填压胸带外固定消除反常呼吸处理后转入我院。转入时患者意识欠清楚，左肺呼吸音消失，面色灰白，心率136次/min，血压70/40 mm Hg，呼吸38次/min，SpO2 86%。实验室检查：RBC 2.1×1012/L、Hb 51 g/L。PLT 40×109/L。HCT 20%，急行CT复查并做开胸准备。CT检查示左肺完全性血胸，左肺完全萎陷，纵隔右移明显。

　　处理过程:患者进手术室时意识模糊、紫绀，心率142次/min，血压65/30 mm Hg，呼吸45次/min，SpO2 62%，面罩加压给氧同时开通深静脉通路加压输血输液。患者SpO2稍有提高但始终处于80%以下。急行常规全麻诱导欲行双腔管插管，置入喉镜后发现患者喉头较高，声门高挑，仅见到部分会厌，无法暴露声门，且感觉会厌固定，无法挑起，遂双腔管带导丝进行盲插。置管阻力较大，进入后由于胸壁广泛性皮下积气和左侧完全性肺萎陷，行双腔管位置判断存在困难，且在插管过程中患者无法耐受脱氧，双腔管内给予手控呼吸未见显效，仅20 s内患者SpO2从78%进行性下降低至13%。不敢怠慢，立即拔出双腔管再行面罩加压给氧并取McCoy难度喉镜行依然无法无法暴露声门，二次插管失败。上级医师指示改行单腔管插管，在McCoy喉镜和导丝帮助下盲插数次后成功，肺内呼吸音听诊弱，清理呼吸道吸出血液约10 ml及少量血凝块。机控呼吸常规全麻维持后行紧急开胸探查术，机控模式：VT=8 ml/kg，f=12次/min，PEEP=6 mm H2O，患者SpO2上升至93%，同时依据患者的血气情况给予5%NaHCO3 150 ml、10 mg地塞米松防治喉头水肿、多巴胺维持血压，并加压输血、输液。术中结扎受损血管后作负压引流和胸壁固定，导血引流过程中血压波动大且变化快，范围为(50～140)/(25～40)mm Hg，共导出胸腔血液约2 200 ml。引流末期手控加压鼓肺后调节潮气量至10 ml/kg，其他参数不变。术中共输血5 u、血浆400 ml、冷沉淀1 u、贺斯1 000 ml、晶体液2 000 ml。术毕患者自主呼吸恢复后带气管插管回ICU行呼吸机SIMV+PEEP辅助治疗1日后拔管，患者恢复良好，未出现复张性肺水肿和其他并发症。

　　2 讨论

　　笔者认为本例患者的临床麻醉危重症救治过程中除常规对症处理外,有三个可能导致患者迅速死亡的环节存在，此三个环节应引起我们的足够重视。

　　首先是在重度缺氧情况下的困难插管。在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1]。该患者由于肺内气体交换面积和失血性休克使组织换气功能的下降使患者对缺氧的耐受性极差，且并有纵隔移位等导致气管解剖位置的改变，进一步影响了困难插管时双腔管插管的成功率,故我们在手术条件允许的情况下改行单腔管插管并迅速改善了患者的氧供。气管切开、环甲膜穿刺逆行引导插管、纤支镜和喉罩下引导插管也是困难插管行之有效的方法[2]。但血气胸所致的完全性肺萎陷和广泛性皮下气肿在插管位置判断上有一定特殊性，需作鉴别和确认。

　　其次在开胸引流过程中因患侧压迫减轻使原本向健侧移位的纵隔回复并发生纵隔摆动，使患者的血流动力学发生紊乱，甚至心律失常导致死亡[3]。故在引流过程中要遵循“限量、缓放”的原则，以免发生大幅血压、心率的波动，甚至心搏骤停。本例患者术中需引流后寻找出血点故需一次性引流，因而这个环节也是麻醉危重症救治中需要密切关注的。

　　第三个救治要点就是防治复张性肺水肿[4]的发生，胸腔大量引流后肺水肿发生率较高[5]，随着近年来对复张性肺水肿的认识，预防为主、早发现、早诊治已成共识[6]，所以尽早地给予呼末正压支持(PEEP)的呼吸治疗并在术后维持一定时间的SIMV+PEEP辅助治疗对改善患者肺内氧合功能和防治复张性肺水肿的发生有积极的作用，能有效减少围术期该类患者ARDS的发生。

　　【参考文献】

　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2003.

　　2 薛富善.困难气管插管技术.北京:科学技术文献出版社,2002.

　　3 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1998,744-751.

　　4 程德云，陈文彬.对复张性肺水肿的新认识.中华内科杂志，1993,32(7):435-437.

　　5 赵云娟，林丽，李勇诚,等.胸腔积液引流后并发症相关因素分析.肿瘤研究与临床,2003，5(15)：341-342.

　　6 马明德，周振宇，唐石磊,等.13例复张性肺水肿的诊治体会.中国医师杂志,2007,(7):933-934.