肥胖患者全麻下锁骨下静脉锁骨上穿刺法60例总结

　　作者：刘超，卢吉灿　　作者单位：广州市第十二人民医院，广东 广州 510620

　　【关键词】 麻醉,穿刺,方法与总结

　　全麻下对患者实行创伤性操作可以最大限度的减少患者的痛苦，完全消除心理忧虑，并提供良好的解剖操作讲解的带教机会。深静脉置管是相对复杂且可能并发较严重并发症的损伤性操作。肥胖患者深静脉置管就更加有一定难度。为此我院在2005年1月开始对肥胖手术患者实行锁骨下静脉锁骨上穿刺，取得一定经验，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　随机抽取60例肥胖手术患者，男39例,女21例。年龄8岁～76岁，平均体重73.6 kg，平均身高158.3 cm，平均BMI 29.37 kg/m2。

　　1.2 穿刺部位与方法

　　全麻后将患者头转向左侧，穿刺点选右侧锁骨中点内侧约一至两横指(1.0 cm～2.0 cm)，该点正上方两横指处或锁骨与胸锁乳突肌锁骨头形成夹角的角平分线上距顶点1.5 cm～2.0 cm处。

　　患者平卧，床头低约10°～15°以使静脉充盈，头转向对侧，肩胛肩区垫一薄枕，患者右手紧贴躯干放置，使右侧颈肩区域充分伸展，暴露锁骨锁骨上窝。消毒铺巾于选好的穿刺点穿刺，取内含1 m肝素化生理盐水的穿刺针，针干与锁骨或矢状面(中线)呈45°夹角，于冠状面水平或略向前偏15°，进针朝向胸锁关节紧贴锁骨后方带负压行进，通常进针1.5 cm～2.0 cm即可进入静脉[1]，见暗红回血时固定好穿刺针，轻微调整深度和角度，使回流顺畅并固定穿刺针，依照规程置入导丝，退针，扩皮，置入深静脉导管，退导丝(注意防止导管内流入空气或血液涌出)，取肝素化生理盐水排空导管内空气，调整导管深度，保持通道顺畅，固定深静脉导管。

　　2 结果

　　60例施行该方法操作的患者中2次以内操作成功有43例，成功率为71.6%;3次穿刺成功有15例，成功率为25%;2例改行右颈内静脉穿刺，失败率3.3%。60例患者无一例发生血肿、血胸、气胸、纵膈血肿、神经损伤等并发症。

　　3 讨论

　　锁骨下静脉穿刺置管既往有两种方法，锁骨下穿刺法多见。现在有资料表明锁骨下静脉锁骨上穿刺法因导管较少误入歧途，在紧急情况下易于取得成功，发生气胸一类的并发症较少而受到推崇[2]。而该法的应用多以胸锁乳突肌锁骨头(或前斜角肌)与锁骨夹角平分线上操作。该组病例为肥胖病例在全麻下操作完成。肥胖患者肌性标志不明显，在全麻下肌肉松弛无张力，所以以骨性标志更可取且位置固定。锁骨下静脉前面有锁骨和锁骨下肌，后上方有锁骨下动脉，两者之间隔以前斜角肌，内后方为胸膜顶[3]，静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走[1]。静脉最高点在锁骨中点略靠内侧，此外静脉最高点可高出锁骨上缘[4]。对于初学者只要选择好穿刺点、角度和方向，穿刺成功率将有所提高。肥胖患者颈部脂肪堆积且相对较短，与颈内静脉穿刺操作相比避开肥厚的皮下组织和脂肪和相对较难触及的颈内动脉的搏动而提高穿刺成功率。与锁骨下方穿刺和颈内静脉穿刺相比，远离肺尖和胸膜顶，远离锁骨下动脉可以减少发生血胸、气胸、损伤锁骨下动脉撕裂的危险。该法实际带有盲目操作性，可发生上腔静脉梗阻、膈神经或臂丛神经损伤、锁骨下血管穿破出血、止血困难等危险[2]，故初学者一定要有经验医师指导完成，不可麻痹大意，警惕并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]佘守章，岳云.临床监测学[M].第1版.人民卫生出版社，2005：44.

　　[2]谢柏樟.实用麻醉技术[M].第1版.上海科学技术出版社，2001：358.

　　[3]张励才.麻醉解剖学[M].第1版.人民卫生出版社，2000：54.

　　[4]黄建成，钱若筠，罗兴，等.介绍一种新的锁骨下静脉穿刺点定位方法[J].临床麻醉学杂志，2003，19：54.